不能与华法林联用:7 大错误联用案例分析

2017-03-07 21:50 来源:丁香园 作者:moco
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目前已知可与华法林发生明显相互影响的药物有数十类数百种,而且种类正在逐年增加,不论抗凝作用的增强或减弱,这两种情况都是危险的。本文就常见的不可与华法林联用的药物进行介绍。

1. 华法林合用苯巴比妥

患者女,55 岁,因「失眠 2 个月」就诊。既往有「冠心病并心房颤动」病史 2 年,正在口服「华法林 2.5 mg bid」。诊断:神经症;冠心病并心房颤动。予苯巴比妥片 60 mg 睡前口服。

分析

苯巴比妥可增加肝微粒酶的活性,使华法林代谢加速,从而减弱了其抗凝血作用。最好避免华法林与苯巴比妥同用,必须同用时,华法林的剂量需要在原基础上有所增加,才能维持适当的抗凝作用。但在停用苯巴比妥后,严密观察反应,考虑是否需要减少华法林的剂量。

2. 华法林合用卡马西平

患者男,43 岁,因「发作性左面部疼痛 2 个月」就诊。人工心脏瓣膜置换术后 1 年,正在口服「华法林 2.5 mg tid」。诊断:左侧三叉神经痛;人工心脏瓣膜置换术后。予卡马西平片 0.1 g tid 口服。

分析

卡马西平可诱导华法林在肝脏的代谢,缩短华法林的半衰期,从而减弱了其抗凝血作用。应用华法林治疗的患者,如果必须给予卡马西平,应注意监测凝血酶原时间,根据患者的具体情况增加华法林的剂量。

3. 华法林合用维生素 K1

患者男,42 岁,因「发作性右中腹痛 1 天」就诊。既往有「风湿性心脏病并心房颤动」病史 8 个月。正在口服「华法林 2.5 mg bid」。B 超:右输尿管结石。诊断:右输尿管结石;风湿性心脏并心房颤动。予维生素注射液 K1 静脉滴注。

分析

维生素 K 是肝脏合成和释放凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质。华法林可干扰维生素 K 的再生循环,妨碍其重新利用;而维生素 K 可促进上述凝血因子的合成,从而逆转或减弱华法林的抗凝血作用。

接受华法林治疗的患者,应避免摄入富含维生素 K 的食物(特别是绿叶蔬菜),维生素 K 的作用可持续数天。维生素 K1 比维生素 K3 有效,故华法林过量时,首选维生素 K1 治疗。

4. 华法林合用西咪替丁

患者女,40 岁,因「节律性上腹痛 2 周」就诊。既往有「风湿性心脏病并心房颤动」病史 3 年,正在口服「华法林 2.5 mg tid」。胃镜:十二指肠溃疡。诊断:十二指肠溃疡;风湿性心脏病并心房颤动。予西咪替丁片 0.2 g tid 口服。

分析

西咪替丁可抑制肝药酶,降低华法林的代谢,延长华法林半衰期,增强华法林的抗凝血作用。其他 H2 受体阻断药如雷尼替丁、法莫替丁与华法林不发生类似的相互作用。停用西咪替丁后,凝血酶原时间约需 1 周才恢复至应用西咪替丁前水平。可用法莫替丁等代替西咪替丁。

5. 华法林合用甲硝唑

患者男,48 岁,因「牙龈肿痛 2 天」就诊。既往有「风湿性心脏病并心房颤动」病史 3 年,正在口服「华法林 2.5 mg tid」。予甲硝唑片 0.4 g tid 口服。

分析

甲硝唑可抑制华法林的代谢,从而明显增强华法林的抗凝血作用,易引起出血并发症。这种相互影响在用药后 4-10 天出现,临床常表现为腿部巨大青紫块。必须同时应用华法林与甲硝唑时,应测定凝血酶原时间,并根据病情酌减华法林的剂量。

6. 华法林合用复方磺胺甲噁唑片

患者女,46 岁,因「尿频、尿急、尿痛 3 天」就诊。既往有「风湿性心脏病并心房颤动」病史 3 个月,正在口服「华法林 2.5 mg tid」。诊断:急性膀胱炎;风湿性心脏病并心房颤动。予复方磺胺甲噁唑片 1g bid 口服。

分析

磺胺类药能抑制肠道内细菌生长,使维生素 K 的生物合成减少,因而使肝脏内凝血酶原的产生受到抑制;磺胺类药还可从血浆蛋白结合部位置换华法林,这两方面的作用可使华法林的抗凝血作用明显增强,呈现出血倾向。

7. 华法林合用胺碘酮

患者女,69 岁,因「心悸、气促 3 个月」就诊。诊断:冠心病并心房颤动。正在口服「华法林 2.5 mg tid」。予胺碘酮片 0.2 g tid 口服。

分析

该影响主要与胺碘酮对华法林 CYP2C9 代谢的非竞争性抑制有关。此外,胺碘酮本身的代谢也有 CYP3A4 参与,故对华法林的代谢也有竞争性抑制的成分。若必须同用,应监测凝血酶原时间及华法林血浓度,并根据病情适当减少华法林的剂量。

此外,盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素 B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等亦不可与华法林联用。

附:增强华法林抗凝作用的药物

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参考资料

[1].Ansell J, Hirsh J, Poller L, et al. The pharmacology andmanagement of the vitamin K antagonists: the SeventhACCP Conference on Antithrombotic and ThrombolyticTherapy[J]. Chest, 2004, 126(3 Suppl):204s-233s.

[2]. 戴烨,汪宇. 华法林的用药教育 [J]. 临床合理用药,2013,6(1):77-78.

[3]. 临床常见非合理用药 [M]. 人民卫生出版社,2010 年 5 月.

[4]. 郑策,梅丹. 影响华法林抗凝血作用的有关因素 [J]. 药物不良反应杂志,2007,9(4):256-261.

[5]. 临床不合理用药实例评析 [M]. 人民军医出版社,2011 年 1 月.

编辑: 张跃奇

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