一例被误诊为「病毒性脑炎」的高血压脑病

2017-03-07 20:15 来源:丁香园
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病例简介

患者男,45 岁,因突起头痛、精神异常 5 天入院。患者于 5 天前劳累、受凉后出现头痛,精神异常,胡言乱语,不认识熟人,有时答非所问。无发热、抽搐及意识障碍。

入院后测血压 180/130 mmHg,外院行头部 CT 示弥漫性脑水肿可能。行腰穿检查:细胞总数 12×106/L,白细胞 6×106/L,蛋白质 0.54 g/L。

诊断:病毒性脑炎。

予以抗病毒、脱水等治疗后,患者仍头痛明显。转入我医院,测血压 160/90 mmHg, 行头部 MRI 示额、顶、枕叶皮质及皮质下弥漫性长 T1、长 T2 信号。

追问病史,患者既往有高血压病史,一直不规律口服药物治疗,发病前因为工作忙碌,经常忘记口服降压药物。

诊断:高血压脑病。

予以降压、止痛等治疗,2 周后患者复查头部 MRI,原来异常病灶明显缩小。

要点分析

该例患者发病前有感冒史,起病急,以头痛、精神异常为主要表现,且腰穿蛋白增高,医生对高血压脑病影像学认识不够,易误诊为病毒性脑炎。

对于类似的患者,扩大思路,考虑到多种疾病的可能,需要将影像学和临床密切结合,不能只靠辅助检查诊断疾病。

什么是高血压脑病

高血压脑病是指突然、严重的高血压促发的一种急性大脑综合征。平均动脉压迅速升至 150 mmHg 以上,脑小动脉发生过强的自动调节反应,出现广泛脑血管痉挛,使脑部缺血缺氧而导致脑水肿、毛细血管破裂(点状出血)和组织坏死(微梗死)[2]。

主要表现为头痛、抽搐和意识障碍,并可伴有短暂的局灶性神经功能缺失。

高血压脑病的发病原因 [3]

1. 原发性高血压

原发性高血压发生高血压脑病的发病率约 1% 左右,高血压病史较长,有明显脑血管硬化者更易发生。

2. 继发性高血压

如妊娠高血压综合征、肾小球肾炎性高血压、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等也有发生高血压脑病的可能。

子痫被认为是一种特殊类型的高血压脑病。5%~7% 的孕妇发生高血压,其中 1/4 发生先兆子痫。

3. 颈动脉血管内干预后

高度颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥离术或支架术后,脑灌注突然增加,亦可引起高血压脑病或称高灌注综合征。

4. 某些药物或食物诱发

少见情况下,高血压患者应用单胺氧化酶抑制剂的同时,又服用甲基多巴或节后交感神经抑制剂,也会引起与高血压脑病相似的症状。进食富含胺类的食物也可诱发高血压脑病。

临床诊断要点 [3]

有高血压病、肾脏病、妊娠高血压综合征等病史或其他引起血压过高的病因;

血压升高常达 180/120 mmHg 或平均动脉压 150 mmHg 以上;

有急性头痛、痫性发作、意识障碍三种主征,或伴有黑朦、偏瘫、失语等脑部局灶性症状;如各种急性脑病症状随着降血压措施迅速缓解,更有助于诊断;

眼底有高血压性视网膜病变、视乳头水肿、出血、渗出,或无此种改变而仅表现为视网膜动脉痉挛;

CT 缺乏脑出血或脑梗死的证据,有时可以表现为白质区域密度降低。

处理要点

高血压脑病可以通过及时合理的降压、降颅内压及减轻脑水肿的综合治疗,缓解临床症状;病情稳定后应逐渐过渡为常规抗高血压药物治疗 [5]。

硝普钠 30 mg 加入葡萄糖 500 ml 内 10~30 滴/分钟,避光静脉点滴,开始时速度可略快,血压下降后可逐渐减慢;一般用药后 2 min 血压即明显下降;用此药时一定要监测血压和心率,根据血压情况及时调整滴速,达到治疗目的后可逐渐减量或停药;

尼卡地平 5~15 mg/h,作用迅速,不良反应少;

25% 硫酸镁 10 ml 肌注,必要时每日 2~3 次;能在不影响母婴安全的情况下起到降压作用 [6];

适当应用脱水药物(甘露醇)消除脑水肿;地塞米松 5~10 mg q6 h,可减轻脑水肿;纠正水、电解质和酸碱平衡;

出现抽搐可使血压进一步升高,加重病情;因此应立即制止抽搐,可选用安定 10~20 mg 静脉注射,必要时每 30 min 注射一次,直至抽搐停止。

急性期过后,意识转清,改用口服降压药物,以防再发 [7]。

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参考文献

[1] 杨连粤. 神经内科临床心得 [M]. 北京:科学技术出版社.2011,91.

[2] Sundgren PC, Edvardsson B, Holtas S. Serial investigation of perfusion disturbances and vasogenic oedema in hypertensive encephalopathy by diffusion and perfusion weighted imaging[J]. Neuroradiology,2002,44:299-304.

[3] 吕传真, 周良辅. 使用神经病学 [M] 第四版. 上海:上海科学技术出版社,2014,471-472.

[4] 黄松涛, 韩景奇, 盛鸿颖, 等. 指数表观弥散系数在高血压脑病诊断中的应用价值探讨 [J]. 山东医药,2009,49(22):75-76.

[5] 别小宁, 代鲜鸽, 徐翠玲, 等. 妊娠期高血压疾病 183 例护理体会 [J]. 基层医学论坛,2011,15(30):895-896.

[6] 雷芳. 高血压脑病 60 例临床诊疗分析 [J]. 现代医药卫生,2014,(15):2305-2307.

[7] 王雪. 高血压脑病诊断与治疗 [J]. 中西医结合心血管病电子杂志,2014, (17):90-91.

编辑: 沈亮亮

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