临床病例
患者，男，32 岁。职员。 突发右侧肢体无力 3 周。3 周前（2017.1.24）突然出现右侧肢体无力，右上肢不能上举，右手不能持物，右腿不能抬起，无法行走，肢体无力远端更重。无明显感觉障碍。无口角歪斜，无言语不清，无肢体抽搐，无发热。之后症状无变化。既往体健。无特殊用药史。
查体：神清，言语清晰，对答切题，定时、定向正常，记忆力和计算力正常。颅神经未见阳性体征。颈软，肌张力正常，右侧肌力：上肢近端 3 级，远端 0～1 级，右下肢近端 3 级，远端 1 级。右侧肢体腱反射较左侧活跃，右侧 Babinski(+)。左侧共济正常。感觉粗测对称。
定位诊断思路见下图:
图 1 定位诊断思路
该患者的定位诊断较为简单，均指向颅内病变。结合患者的起病方式，首先要排除青少年卒中，头颅 CT 提示左侧半卵圆区占位。接下来怎么办？
定性诊断思路如下：
图 2 定性诊断思路
该患者为卒中样起病，结合头颅影像学特点（图 3），考虑同心圆硬化。予大剂量激素冲击治疗（甲泼尼龙 960 mg×3 天-480 mg×3 天-240 mg×3 天-120 mmg×3－60 mg 口服），加强康复。患者用药后 2 天症状明显改善，2 周后右上肢活动基本自如，可自行行走。患者脑脊液提示寡克隆带阳性，需要随访患者的转归。
图 3 头颅影像学 A 头颅 CT 类圆形稍低密度灶，周围环形更低密度灶；B MRI T1 类圆形低信号；C MRI T2 高信号中心周围环绕高信号煎蛋样；D MRI Flair 高信号；E MRI C+同心圆强化；F MRSCho/NAA 中度升高
最终诊断：同心圆硬化
基于本病例的问题
1. 中枢系统炎性脱髓鞘疾病的分类到底有哪些？
CNS 特发性炎性脱髓鞘疾病（idiopathic inflammatorydemyelinating diseases, IIDDs）是一组在病因上与自身免疫相关，在病理上以 CNS 髓鞘脱失及炎症为主的疾病。由于组织学、影像学以及临床症候上的某些差异，构成了脱髓鞘病的疾病谱。参考 2014 年 Journal of autoimmunity 的一篇综述。将 IIDDs 谱系病总结如下。随着对疾病认识的加深，疾病诊断的索引和说明也在变化。
表 1 CNS 特发性炎性脱髓鞘疾病谱系病总结
RIS radiologicallyisolated syndromesCIS clinically isolated syndromes and
MS multiplesclerosis ADEM acute disseminated encephalomyelitis
NMO neuromyelitisoptica AHL Acute hemorrhagic leukoencephalitis
AHEM acutehemorrhagicleukoencephalomyelitis
ANHLE Hurst acutenecrotizing hemorrhagic leukoencephalitis
CRIONChronicrelapsing isolated optic neuropathy
2. 什么是同心圆硬化？
属于一种少见的中枢神经系统脱髓鞘病。1906 年首先由 Marburg 描述。1928 年匈牙利的神经病理科医生 Josef Baló报道一例尸检脱髓鞘患者，临床表现为视神经炎后右侧偏瘫，称作「同心性轴周性脑炎」。由于 Baló第一次详细描述了同心圆模式的脱髓鞘病变，该病被命名为 Balo’s concentric sclerosis，BCS。顾名思义，这是一个基于病理的描述性诊断。指发生在脑白质内的一个或多个同心层状病变，髓鞘脱失与髓鞘保存相间排列，呈特征性的同心圆或洋葱皮样，从而与经典的多发性硬化 (Multiple sclerosis, MS) 或者瘤样脱髓鞘的病灶相鉴别。
3. 同心圆硬化的临床表现有哪些？
急性或亚急性起病。青年人多见，平均发病年龄为 34 岁（3～62 岁）。性别比例国内外报道不一致，国外报道男性多于女性，国内总结男女发病无明显差异。有一定的种族易感性，在东亚人群，尤其是中国和菲律宾多见。
临床症状无特异性，主要为颅内占位性病变的表现，如头痛，认知下降，行为改变，淡漠，尿失禁，癫痫，失语和轻偏瘫等。有部分患者可以有发热，全身不适，头痛等前驱表现，还可以表现为卒中样发作，出现急性的神经功能障碍（如本病例的表现）。极少数患者为无症状。
4. 同心圆硬化的影像学特征是什么？
同心圆硬化曾经是一个病理诊断，随着影像学的进展，得以生前诊断。目前该病的诊断很大程度依赖影像学，并且通过随访影像的变化，观察疾病的转归。本病的病灶可以为单个，或者多个，大小不一。表 2 从病灶部位，形态，特征及演变四方面加以描述。
表 2 同心圆硬化的影像学特征
＊Cho/NAA 胆碱/乙酰天门冬氨酸
借助影像学，可以和以下疾病鉴别：1）脑肿瘤，主要是多形性胶质母细胞瘤和中枢神经系统淋巴瘤；2）肉芽肿：脑脓肿，脑结核瘤和脑结节病；3）瘤样脱髓鞘和急性播散性脑脊髓炎；4）脑梗死。当鉴别困难时，可进行脑活检进一步明确诊断。
5. 同心圆硬化 MS 和的关系是怎样的？
传统上，同心圆硬化被认为是多发性硬化的不典型表现之一，可能是 MS 变异性或者一个独立又相关的疾病。
病理学方面的异同：同心圆硬化的典型特征包括脑白质少突胶质细胞丢失和脱髓鞘（类似于 MS 免疫病理 III 型），皮层灰质并不受累（又不同于传统的 MS）。
影像学方面：Balo 样病变和典型的 MS 病变可同时出现。在复发－缓解型 MS 的病程中，可以出现 Balo 样病变。
临床转归：脑脊液寡克隆带阳性的同心圆硬化患者可能发展为 MS。
6. 同心圆硬化的发病机制？
病毒感染后（包括人类疱疹病毒 6，乙肝病毒），疫苗接种后，γ干扰素诱导等因素，可引发免疫反应从而导致疾病的发生发展。
具体的免疫发病机制可以解释为什么 Balo 病变表现为片状或同心圆状？对未知刺激反应，导致巨噬细胞和激活的小胶质细胞产生细胞因子，氧自由基或其他神经介质，并且在血管周围诱导脱髓鞘行程。Stadelmann 等进一步提出炎症预处理学说，即在活跃的病灶边缘，炎症反应诱使尚未受到致死性损伤的组织表达预处理相关分子保护髓鞘，促使髓鞘保留带形成。同心圆模式图（图 4）则直观的说明化学介质从核心区像波浪一样向外周传播。
图 4 同心圆模式图
7. 同心圆硬化的治疗和预后是怎样的？
由于该病少见，目前缺乏治疗方面的随机对照研究。治疗的共识来自于病例报告。
1）对于急性症状性患者，各种免疫抑制剂都可以尝试应用。糖皮质激素是推荐的一线治疗方法。血浆置换是二线治疗。对个体患者，环磷酰胺，静脉注射免疫球蛋白，免疫吸附治疗可以应用。也可以长期应用硫唑嘌呤和米托蒽醌。对于进展加重的患者，在糖皮质激素，血浆置换以及静脉注射环磷酰胺等，疗效欠佳时，可尝试应用阿仑单抗治疗。总体上，所有的治疗，均是越早干预疗效越好，但均缺乏充分的证据支持。
2）在某些符合 MS 诊断标准的患者，疾病修饰治疗可能是一种有效的治疗方法，但数据比较缺乏。
预后不尽相同，预后好的临床和影像学均完全恢复，预后差的可能会死亡或者遗留显著的残疾。更多的患者处于上述两种情况之间。目前 7 项研究的数据提示预后较好。与 MS 患者相比，孤立性 Balo 病变的患者预后较好。如果出现了 Balo 病变，同时伴有额外的 MS 脱髓鞘病变或者寡克隆带阳性，或者两者兼有，那么转化为 MS 的风险更高。
参考文献
1. Todd A Hardy, David H Miller. Baló’s concentricsclerosis. Lancet Neurol 2014; 13: 740–746
2. Stadelmann C，Ludwin S，TabiraT，et al．Tissuepreconditioningmay explain concentric lesions in Balo’s type of multiplesclerosis. Brain，2005，128：979-987
3. 江娇美，漆学良，张明．中国同心圆硬化 72 例临床特点分析. 中风与神经疾病杂志.2016,33(8):735-737
4.Dimitrios Karussis.The diagnosis of multiple sclerosis and the various relateddemyelinating syndromes: A critical review. Journal of Autoimmunity,2014, 48-49:134-142
作者：上海市静安区中心医院神经内科 王蓓
