甘露醇天天用 这些知识你真的掌握了吗?

2017-03-14 10:45 来源:丁香园 作者:李志锦
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甘露醇是神经外科最常用的药物,但临床应用却无硬性标准,在共同遵循基本原则的基础上,许多医生使用甘露醇的经验也不尽相同。

众多经验,孰优孰劣?个人认为,有充分的理论依据、经得起仔细推敲的经验才靠得住。而对于说不出所以然,只是以「我干了 20 年了,一直都是这样用的」等类似语句来怂你者,不向其请教也罢。

本文是个人对甘露醇应用的一些理解,内有理论支持,与大家共享,也恳请高手大牛们不吝指出其中不妥之处,在此表示感谢。

作用原理

甘露醇的机制是高渗脱水,降低颅内压效果是明确的,可以使人正常脑组织体积缩小近 2%[1],随后脑组织会逐渐恢复到脱水前状态。

甘露醇的说明书中指出:「甘露醇分布于细胞外液,100 g 甘露醇可使 2000 mL 细胞内液转移到细胞外」。

这句该怎样理解呢?分以下两个步骤:

1. 甘露醇的「脱水作用」到底「脱」掉了哪里的水?

  • 在外周组织,甘露醇分布于细胞外液,脱的是细胞内的水;而在脑组织内,甘露醇不能透过血脑屏障,水可自由通过血脑屏障,甘露醇直接脱去的是组织间液的水(间接脱细胞内水)。

  • 颅脑损伤时,由于损伤区血脑屏障破坏,甘露醇在损伤区直接脱的是细胞内水,在正常组织脱的是组织间液水。

2. 脱水之后的效果是什么?

  • 根据其机理,甘露醇起降低颅内压作用主要靠脱正常组织的水,因为颅内压由颅内容物体积决定,脱正常脑组织(大部分)的水能起到更好的降颅压作用。

  • 而损伤区(小部分)因体积较小,脱掉的水有限(且脱水程度小于正常脑组织 [1]),对颅内压影响较小。此外,损伤区因为血脑屏障破坏,频繁使用时甘露醇反而容易潴留,加重脑水肿 [2]

因此要牢记,甘露醇的作用是降低颅内压,而非治疗脑水肿。

用法用量

众所周知,甘露醇的机制是高渗脱水,即:通过使用甘露醇来提高渗透压,从而达到脱水的目的。

那么要想把渗透压提高 20 mmol/L,应该需要多少甘露醇?

甘露醇小分子物质,输注后分布在血浆+间液(体重的 20%)(脑组织中有血脑屏障,只分布在血浆中)。这么算来,把血浆渗透压迅速提高 20 mmol/L 需要 0.75 g/kg(3.75 mL/kg)。

所以,一般情况下,0.5 g/kg 是合理的。习惯上以 0.5 g/kg 为半量(并非 125 mL),1.0 g/kg 为全量。美国重症颅脑损伤指南中建议的是 0.25~1 g/kg。

注:多数文献中指出使用甘露醇或高渗盐后渗透压提高了 20 mmol/L 上下,所以我在此使用了这个数值来估算甘露醇用量。

甘露醇的使用无外乎以下两种情况:

1. 临时或首次使用

这时甘露醇的作用是确切的。作为一种急救药物,其作用机制是高渗+利尿,目的是降低颅内压,为手术争取时间。

我们所知的甘露醇的降颅压作用及药代动力学多是在这种单次给药情况下得出的。

2. 长期或重复使用

甘露醇使用中的半量全量之争一般也是只出现在长期医嘱中。

关于使用次数,有说是 Q6~8 h,也有说 Q4~6 h。

  • 文献中甘露醇的降颅压效果多数在 4 h 内,因此 Q 4 h 使用是合理的;

  • 甘露醇说明书上说「降颅压作用在注射后 15 min 起作用,达峰时间为 30~60 min,维持 3~8 h」,因此大剂量使用时,Q 8 h 也是可接受的;

  • 低于 Q 8 h 的频率应怀疑其合理性。

个人认为,理想的情况是:按需使用,给予颅内压监测,在颅压升高时,镇静镇痛不能降低颅压情况下,方考虑使用甘露醇。

液体管理

首先说明一点,现在的共识是倾向于正常容量的液体管理。

但依然有医生坚持自己多年来的经验,认为颅脑损伤的患者液体管理应处于轻度脱水状态,其理由是:使用甘露醇而不使机体处于轻度脱水,甘露醇的作用就没了。

而临床实践中,轻度脱水并不那么好把握。长期使用甘露醇的患者,一不小心就陷入「大量脱水--大量补液--大量脱水--大量补液」的恶性循环中。

事实上,这种坚持让患者体液管理处于轻度脱水状态的经验和理由非常不靠谱。

如本文前面所述,长期医嘱中使用甘露醇,主要是利用其造成的「高渗」状态,而非因为其「利尿」,甘露醇的降颅压作用先于尿量增多出现也证明这一点。

既然其主要作用机制不是利尿,又为何时时让患者处于轻度脱水状态呢?

高渗盐水

高渗盐水也是通过造成血浆「高渗」起作用,也是高渗疗法,但并无明显利尿作用。

那么,在主要作用机制相同的情况下,甘露醇与高渗盐水哪个更好呢?

以下三条信息或许有助于你做出明智的选择:

  • 关于高渗盐和甘露醇在降颅压方面的 Meta 分析很多,结论多数是并不能明确得出谁比谁好,但至少说明高渗盐并不差于甘露醇,且高渗盐对血流动力学的影响较小。

  • 当前的指南共识中甘露醇仍是主流,但在肾功能损害或者低钠血症中,高渗盐可能是更合适的(无明确指南推荐)。

  • 甘露醇和高渗盐水交替使用 [3],可能是比较合理的用法,高渗盐水可抵消甘露醇的电解质紊乱及低血容量风险,甘露醇可减轻高渗盐的高钠风险。

关于高渗盐的浓度和用量,从 3%~23.4% 都有,在国内可能使用 3% 更容易接受。

用量多数是按等渗透量算的(使用甘露醇换算,3%HS 渗透浓度 为 1026 mOsm/L,20% 甘露醇约为 1200 mOsm/L, 3%HS 渗透剂量 6 mL 与 20% 甘露醇 5 mL 渗透剂量粗略相等),降颅压可持续 3~6 h [4]

本文作者李志锦,首发于「神外时间」,感谢授权。

参考文献

1. Videen, T.O., et al. Mannitol bolus preferentially shrinks non-infarcted brain in patients with10 ischemic stroke. Neurology, 2001. 57(11): p. 2120-2.

2. Kaufmann, A.M. and E.R. Cardoso. Aggravation of vasogenic cerebral edema by multiple-dose mannitol. J Neurosurg, 1992. 77(4): p. 584-9.

3. 黄楹,主译.  神经危重症监护(第 4 版),人民卫生出版社. 第三章,颅高压及占位效应的治疗.

4. 曾红科, et al. 高渗盐水在颅内高压治疗中的应用.  中华急诊医学杂志, 2004. 13(4): p. 264-266.

编辑: 程培训

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