原发性进行性失语 (Primary Progressive Aphasia) 是一组中枢神经系统变性疾病，以语言表达异常为最早、最突出的症状，其他认知功能相对保留。来自麻省总医院神经内科的 Mesulam 博士在 NEJM 上发表了一篇病例，内容关于原发性进行性失语，语义变异型（Primary Progressive Aphasia, Semantic variant, svPPA）。
病例简介
70 岁女性患者，8 年前出现渐进性言语功能障碍，主要表现为找词困难，单词理解障碍，伴有人格行为改变，以自我为中心的行为变多，频繁地谈论自己，对家人及宠物的死亡出现淡漠的情感反应；却对不甚亲近的人说「我爱你」；对生活近期事件记忆良好，能详细讲述许多故事，但讲述时注意力易分散。
查体：右利手，一般体格检查与神经检查正常。MMSE 评分 28 分，CDR 评分 0 分。
实验室检查示：血常规、肝肾功能、甲状腺功能、电解质均正常。
神经心理测验示：病前智能平均水平。
语言功能评估示：为流利型失语，轻微失语法，找词困难，缺乏实词，常伴赘述；命名能力下降，语义/类别流利性测试较字母流利性测试更困难；词汇理解受损尤为显著，涉及对字义理解的任务如执行指令能力下降明显；复述及阅读能力相对保留，无视觉失认。
头颅 MR 示：左侧颞叶的不对称萎缩，尤其为颞叶前部与皮层下白质、杏仁核与海马等近中部位的萎缩，伴有相应的颞角扩大，脑沟加深。
思考：引起失语症的左侧大脑半球疾病有哪些？
最常见的病因为缺血性脑卒中；其他原因还包括出血性脑卒中、肿瘤、中枢神经系统感染、多发性硬化等。偏瘫型偏头痛、癫痫、短暂性脑缺血等疾病可能出现短暂性失语症发作。进行性失语症则可能是神经退行性疾病的表现，常反映额颞叶变性（Frontotemporal lobe degeneration, FTLD），亦可见于阿尔茨海默病（Alzheimer Disease, AD），克雅病等。
本例患者主要表现为进行性语言功能障碍，以找词困难、命名障碍、词汇理解障碍为特点，伴部分人格行为的改变；其他行为及认知功能相对保留；故主要临床特征为「失语症」；基于慢性长期病程，推断患者为神经退行性病变引起的原发性进行性失语。
思考：原发性进行性失语的分类与特点是什么？
根据不同的临床特点可分 3 种变异型：Agrammatic variant, 失语法型，Semantic variant, 语义型，Logopenic variant, 音韵型。三种类型的特点见表
值得一提的是，当病变累及双侧颞叶时，除语义性失语外，还包括面容失认、物体失认等表现；当主要累及右侧颞叶时，则以进行性关联性失认为主要表现。
作为 PPA 标准评估的一部分，本例患者于初次临床评估后 4 个月完善了 18FDG-PET 检查，结果示：双侧额叶及双侧颞叶不对称的低灌注低代谢表现，左侧颞叶的低代谢最为显著。
综上所述，患者的表现最符合原发性进行性失语，语义变异型。
思考：引起本例原发性进行性失语的疾病是什么？其治疗与预后？
进行性失语症可能是神经退行性疾病的一种表现。已知 PPA 的基本病理过程常由额颞叶变性（近 60%）或阿尔茨海默病（近 40%）引起。Aβ-PET 有助于判断 PPA 是否由阿尔茨海默病引起， 即 Aβ-PET 的阳性结果提高阿尔茨海默病的可能性，而阴性结果则提示额颞叶退变可能性大。有趣的是，本例患者的 Aβ-PET 结果：前额叶及颞顶部的近中部位、侧边皮质中匹茨堡复合物 B 的摄取增多，提示 Aβ-PET 阳性结果。
这一结果该如何解释呢？
Aβ-PET 的阳性结果可见于无认知障碍的老年人；阿尔茨海默病的颞叶萎缩更加普遍性均匀，而额颞叶变性的颞叶萎缩主要累及颞叶前部；本例患者有显著的单词理解障碍，这一表现在阿尔茨海默病极少见。因此，尽管 Aβ-PET 为阳性结果，依然考虑额颞叶变性的可能性大。在额颞叶变性的不同病理亚型中，svPPA 主要与 TDP-C 型相关。综上，本例患者最可能为 TDP-C 型相关的额颞叶变性所致的原发性进行性失语，语义变异型。
原发性进行性失语目前并无改善病情的药物治疗，对症治疗目的为缓解神经行为症状。通过多学科综合治疗可改善患者的认知与行为。但可以预见的是，随着病程进展，患者将逐渐发展为全面性痴呆。
本例患者 78 岁时死亡，其大脑用于病理检查。
大体病理提示：左侧颞叶严重萎缩，颞角、侧脑室角明显扩大，海马萎缩明显。
显微镜检提示：萎缩严重的海马，神经元严重丢失、胶质增生，未见神经元纤维缠结，此为海马硬化的表现；神经元细胞质包涵体及核内包涵体少见，可见较多长的营养障碍性神经突起。
阿尔茨海默病的神经病理改变主要依据 3 个参数：β-淀粉样斑块、神经元纤维缠结、神经炎性斑块密度。本例患者的 AD 神经病理学评估提示阿尔茨海默病可能性低。而 TDP-43 染色的阳性结果及海马硬化的表现，支持额颞叶变性 TDP-C 型这一神经病理诊断！与阿尔茨海默病相比，额颞叶变性患者进展似乎更快；而用于治疗阿尔茨海默的胆碱酯酶抑制剂，目前尚无明确证据表明有利于改善失语症状，现有数据亦不支持将胆碱酯酶抑制剂用于额颞叶变性的治疗。
至此，本例患者的解剖诊断为：额颞叶变性 TDP-C 型，原发性进行性失语，语义变异型。
小结
原发性进行性失语，语义变异型：以词汇理解障碍、命名障碍、找词困难为主要临床特征，受累脑组织以左侧颞叶前部萎缩最为严重，常见于额颞叶变性、阿尔茨海默病，目前并无改善病情的药物治疗。
参考文献
Mesulam M M, Dickerson B C, Sherman J C, et al. Case 1-2017. A 70-Year-Old Woman with Gradually Progressive Loss of Language[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 376(2):158.
