2017 年 ACC/AHA/HRS 指南:晕厥评估和管理

2017-03-29 14:58 来源:丁香园 作者:iang
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近期,美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)及美国心律学会(HRS)联合发布了《2017ACC/AHA/HRS 晕厥患者评估和管理指南》,全文发表在 JACC 上,本文整理了指南主要推荐内容,让我们一起看看。

注:证据水平中 R 表示证据来自随机对照试验,NR 表示来自非随机对照试验,LD 表示证据力度有限,EO 表示专家共识。

晕厥初步评估及初步评估后续处理

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图 1 晕厥患者初步评估流程图

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图 2 晕厥患者初步评估后续处置流程图

进一步评估与诊断

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图 3 晕厥患者进一步评估和诊断

心血管疾病性晕厥管理推荐

1. 致心律失常型右室心肌病

  • 对于发生晕厥且记录到持续性室性心律失常的致心律失常型右室心肌病患者,推荐植入 ICD。(I B-NR)

  • 对于发生晕厥,且晕厥可能由心律失常引起的致心律失常型右室心肌病患者,可植入 ICD。(IIa B-NR)

2. 心脏结节病

  • 对于发生晕厥且记录到自发性持续性室性心律失常的心脏结节病患者,推荐植入 ICD。(I B-NR)

  • 对于怀疑心律失常导致晕厥,特别是合并存在左室功能不全或起搏适应证的心脏结节病患者可植入 ICD。(IIa B-NR)

  • 对于怀疑心律失常导致晕厥的心脏结节病患者可行心脏电生理检查。(IIa B-NR)

3. Brugada 综合征

  • 对于怀疑 Brugada 综合征导致晕厥的患者,可植入 ICD 治疗。(IIa B-NR)

  • 对于怀疑 Brugada 综合征导致晕厥的患者,可考虑行侵入性心脏电生理检查。(IIb B-NR)

  • 对于无其它危险因素的反射性晕厥 Brugada 综合征患者,不推荐植入 ICD。(III B-NR)

4. 短 QT 间期综合征

  • 对于短 QT 间期综合征导致的晕厥患者,可考虑植入 ICD。(IIb C-EO)

5. 长 QT 间期综合征

  • 对于长 QT 间期综合征导致晕厥的患者,若无禁忌证,推荐β受体阻滞剂作为一线治疗。(I B-NR)

  • 对于已经服用β受体阻滞剂或β受体阻滞剂不耐受的长 QT 间期综合征导致晕厥的患者,可植入 ICD 治疗。(IIa B-NR)

  • 对于长 QT 间期综合征导致反复晕厥,且β受体阻滞剂不耐受或治疗失败的患者,可行左心交感神经切除术(LCSD)治疗。(IIa C-LD)

6. 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速

  • 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速导致晕厥的患者推荐控制运动量。(I C-LD)

  • 最佳药物治疗或 LCSD 治疗后仍有运动或应激导致晕厥发生的儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速患者,可植入 ICD 治疗。(IIa B-NR)

  • 对于反复发生晕厥或室性心律失常的儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速,可考虑维拉帕米联合或不联合β受体阻滞剂治疗。(IIb C-LD)

  • 最佳药物治疗后仍有晕厥或症状性室性心律失常发生的儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速,缓和可行 LCSD 治疗。(IIb C-LD)

7. 早期复极化

  • 对于早期复极化导致晕厥,且有早期复极化导致心脏骤停家族史的患者可考虑植入 ICD。(IIb C-EO)

  • 在无其它适应证的情况下,既往有晕厥病史的早期复极化患者不应行心脏电生理检查。(III B-NR)

反射性晕厥管理推荐

1. 血管迷走性晕厥

  • 推荐对患者进行血管迷走性晕厥诊断和预后教育。(I C-EO)

  • 对于晕厥前驱症状时间充分的血管迷走性晕厥患者,可采用 PCMs。(IIa B-R)

  • 反复发生血管迷走性晕厥且无高血压、心衰或尿潴留病史的患者,可使用米多君。(IIa B-R)

  • 对于血管迷走性晕厥频繁的患者,直立训练疗效尚不确切。(IIb B-R)

  • 除非存在禁忌,反复性血管迷走性晕厥且对钠盐和液体摄入无反应的患者,可使用氟氢可的松。(IIb B-R)

  • 年龄 42 岁及以上的反复性血管迷走性晕厥患者或可使用 β受体阻滞剂。(IIb B-NR)

  • 除非存在禁忌,部分血管迷走性晕厥患者或可增加钠盐和液体摄入。(IIb C-LD)

  • 对于反复性血管迷走性晕厥患者,或可考虑使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂。(IIb C-LD)

  • 对于年龄 40 岁及以上的反复性血管迷走性晕厥且自发性心脏停搏时间延长的患者,可植入双腔起搏器。(IIb B-R)

2. 颈动脉窦综合征

  • 心脏抑制性颈动脉窦综合征患者永久性心脏起搏器植入术。(IIa B-R)

  • 对于需要永久起搏的颈动脉窦综合征患者,可植入双腔起搏器。(IIb B-R)

5.直立性低血压性晕厥管理推荐

  • 推荐神经性直立性低血压性晕厥的患者快速摄入水分临时缓解症状。(I B-R)

  • PCMs 有利于神经性直立性低血压性晕厥患者。(IIa C-LD)

  • 直立性低血压性晕厥患者可穿着紧身衣。(IIa C-LD)

  • 米多君可用于神经性直立性低血压性晕厥。(IIa B-R)

  • 屈昔多巴可用于神经性直立性低血压性晕厥。(IIa B-R)

  • 氟氢可的松可用于神经性直立性低血压性晕厥。(IIa C-LD)

  • 其它治疗无效的神经性直立性低血压性晕厥患者或可使用吡啶斯的明。(IIb C-LD)

  • 奥曲肽或适用于顽固性反复性餐后或神经性直立性低血压性晕厥。(IIb C-LD)

  • 部分神经性直立性低血压性晕厥患者或可鼓励增加钠盐和液体摄入。(IIb C-LD)

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图 4 直立性低血压性晕厥管理流程

6. 脱水性晕厥管理推荐

  • 推荐急性脱水导致晕厥的患者经口或静脉液体复苏。(I C-LD)

  • 减量或停用可能导致低血压的药物或对部分晕厥患者有益。(IIa B-NR)

  • 对于特定因脱水导致晕厥的患者,可鼓励增加钠盐和液体摄入。(IIa C-LD)

7. 假性晕厥管理推荐

  • 对于可疑假性晕厥的患者,可以直接与患者讨论该诊断。(IIb C-LD)

  • 行为认知治疗或有益于假性晕厥患者。(IIb C-LD)

8. 儿童晕厥管理推荐

  • 对于所有儿童晕厥患者应评估血管迷走性晕厥,详细询问病史、家族史、体格检查以及行 12 导联心电图检查。(I C-LD)

  • 怀疑冠心病、心肌病或原发性节律异常性晕厥患儿应行非侵入性诊断性检查。(I C-LD)

  • 教育血管迷走性晕厥患儿识别前驱症状,并使其消除顾虑。(I C-EO)

  • 诊断不明怀疑血管迷走性晕厥患儿可行倾斜试验。(IIa C-LD)

  • 对于改善生活方式治疗无效的血管迷走性晕厥患儿,可开具米多君。(IIa B-R)

  • 对于特定血管迷走性晕厥患儿,可鼓励增加钠盐和液体摄入。(IIb B-R)

  • 氟氢可的松在直立性低血压性晕厥患儿中疗效不确切。(IIb C-LD)

  • β受体阻滞剂对血管迷走性晕厥患儿无益。(III B-R)

9. 成人先天性心脏病性晕厥管理推荐

  • 对于发生晕厥的成人先天性心脏病患者,建议至经验丰富的成人先天性心脏病专家处就诊。(IIa C-EO)

  • 对于不明原因晕厥的中重度成人先天性心脏病患者,可行心脏电生理检查。(IIa B-NR)

10. 老年晕厥患者管理推荐

  • 通过与老年病专家合作有益于评估和管理老年晕厥患者。(IIa C-EO)

  • 晕厥是老年人非意外摔伤的病因之一。(IIa B-NR)

11. 运动员晕厥管理推荐

  • 推荐重新竞技运动前,由在运动员晕厥治疗方面经验丰富的医务人员行心血管评估。(I C-EO)

  • 心血管初步评估后发生不明原因运动性晕厥的运动员应进行额外监测。(IIa C-LD)

  • 不推荐肥厚型心肌病、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速、长 QT 间期综合征或致心律失常型右室心肌病基因表型阳性并发生晕厥的运动员,在专家评估之前参加竞技运动。(III B-NR)

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编辑: 任杨源

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