自身免疫性脑炎:最全影像学总结

2017-03-29 23:05 来源:丁香园 作者:柳柳刀
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自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis, AE)是一种相对新的自身免疫介导的中枢神经系统疾病。其临床表现变化多样,可以从相对较轻认知障碍到较为复杂的难治性癫痫。可以和多种疾病有相似病理过程,增加了临床医生的诊断难度。

AE 患者的影像学表现也多种多样,但是边缘系统受累是其典型特点,熟练地掌握常见影像改变可以使临床医生联想到 AE,并且快速的做出适当的检查。

表. AE 按抗体类型分类及临床特点

I 型抗体

(抗细胞内抗原抗体 AE)

II 型抗体

(抗神经元表面抗原抗体 AE)

主要包括抗 Hu、抗 Ma2、抗 CV2/CRMP5、抗 Ri 等

可以分为三类

1. 兴奋性递质受体:抗 NMDAR、抗 AMPA。

2. 抑制性递质受体:抗 GABABR、抗 GABAAR、抗 GlyR。甘氨酸受体。

3. 离子通道的亚单位或相关黏附分子:抗 LGI1、抗 CASPR2 和抗 DPPX。

主要是由细胞毒性 T 细胞介导的脑炎病变,脑组织有神经元特异性 CD8+T 细胞浸润。

主要是抗体介导脑炎病变,很少有脑组织炎症浸润。

常导致不可逆的神经元损害,对免疫治疗反应较差。

可逆性抗体介导突触传递损害,对免疫治疗的反应性一般较好。

95% 可以发现恶性肿瘤

发现肿瘤的几率较小

NMDA:抗 N-甲基-D 天冬氨酸;AMPA:α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸;GABA:γ-氨基丁酸;Gly:甘氨酸;LGI1:富亮氨酸胶质瘤失活 1 蛋白;CASPR2:接触蛋白相关蛋白 2;DPPX:二肽基肽酶样蛋白。

I 型抗体:细胞内抗原性 AE

1. 抗 Hu 抗体脑炎

抗 Hu 抗体脑炎是最常见的副肿瘤性自身免疫性脑炎,和其它亚型相比预后较差,大部分与小细胞肺癌相关(75%)。MRI 发现临床表现和颞叶内侧典型病灶相关,并且可以累及小脑和脑干。

案例 1:

68 岁男性患者,患有慢性阻塞性肺疾病,表现为逐渐恶化的记忆力减退和意识不清,伴有亚临床癫痫。MRI 显示右侧颞叶内侧 T2 Flair 高信号伴有轻度肿胀(图 1 A), 脑 FDG-PET 显示右侧颞叶内侧高代谢(图 1 B), 全身 PET 显示左肺高代谢(图 1 E)。活组织检查证实为小细胞肺癌。这例患者在静脉滴注免疫球蛋白、激素和化疗后缓解。2 年半后再次出现记忆力减退。MRI 显示左侧颞叶内侧 T2 Flair 高信号伴萎缩,和右侧颞叶高信号(图 1 箭头)。

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图 1. 抗 Hu 抗体脑炎

案例 2:

63 岁女性患者,表现为严重脑病伴有弥漫性眼外肌肿大,进展为致命性自身神经功能障碍。MRI 显示双侧颞叶内侧 T2 FLAIR 高信号(图 2 A);右侧丘脑,左右侧岛叶,以右侧为重,右侧颞叶后部 T2 FLARI 高信号(图 2 B);不伴有强化(图 2 C);DWI 高信号是因为 T2 透射效应,不伴有弥散受限(图 2 D);相应的 ADC 图片(图 2 E);眼外肌弥漫性对称肿大,导致眼球肿胀(图 2 F)。

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图 2. Graves 眼病伴有抗 Hu 抗体脑炎

2. 抗 Ma 抗体脑炎

抗 Ma(Ma1/Ma2/Ma3)抗体脑炎和抗 Hu 脑炎相比,预后较好。与男性患者睾丸癌、老年患者小细胞肺癌或乳腺癌紧密相关。值得注意的是,有研究显示抗 Ma 脑炎患者中仅 26% 患者表现为边缘叶脑炎,大部分患者(92%)表现为脑干功能障碍。

74% 患者 MRI 显示异常,常常显示经典的颞叶内侧 T2 FALRI 高信号病灶,有时累及丘脑和脑干。虽然不典型,但是结节状强化可以模仿肿瘤和感染病灶。

案例:

患者患有睾丸生殖细胞瘤,表现为孤立的颞叶癫痫,T2 FLAIR 显示不对称颞叶病灶(图 3 A),脑脊液寡克隆带和抗 Ma2 抗体阳性。图 3 B 和 C 为 1 例表现为严重运动减退综合征、非无力性眼睑下垂和缄默患者的 MRI,显示双侧颞叶内侧、中脑被盖和双侧丘脑内侧异常信号。图 3 D 图为非小细胞肺癌的抗 Ma2 抗体脑炎患者 MRI,显示右侧颞叶、丘脑、丘脑底区结节状强化,活组织检查其中 1 病灶发现血管周和间隙单核、浆细胞浸润。

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图 3. 抗 Ma2 抗体脑炎

3. 抗 CV2 抗体脑炎

抗 CV2 抗体脑炎与小细胞肺癌和恶性胸腺瘤相关,主要累及纹状体,T2 FLAIR 显示高信号,临床表现为舞蹈样动作。MRI 特点和其他 AE 相比不典型,不常常累及颞叶。最重要的是,纹状体损害弥散不受限,并且 T2 FLAIR 表现为高信号,这可以与朊病毒疾病鉴别诊断。

当诊断这种比较少见疾病时,一定要首先排除代谢性脑病、CO 中毒和低血糖。

4. 抗 GAD 抗体脑炎

谷氨酸脱羧酶(GAD)是一种细胞内酶催化生成γ-氨基丁酸,其是中枢神经系统最主要的抑制性神经递质。一般认为,抗 GAD 脑炎和非肿瘤性自身免疫病相关,如 I 型糖尿病。抗 GAD 抗体脑炎可以出现颞叶损害,并且以边缘叶脑炎起病,附加典型的僵人综合征,伴有早期严重癫痫。

案例:

61 岁女性表现为头痛、轻度意识模糊和眼球震颤,不伴有进展的精神错乱、严重脑病和癫痫。MRI 显示双侧乳头体、海马以及岛叶皮层高信号(图 4 A、B),双侧扣带回高信号(图 4 C、D)。

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图 4. 抗 GAD 抗体脑炎

II 型抗体:神经元表面抗原性 AE

1. 抗 NMODAR 抗体脑炎

抗 NMODAR 抗体脑炎是 AE 最常见的一种,常见于有自身免疫系统疾病的女性和儿童,一般认为和肿瘤无关。

抗 NMDAR 脑炎的典型特征为病毒感染样前驱症状,如发热、头痛、厌食等;随后出现精神症状,如焦虑、抑郁、精神分裂和精神病表现;再出现颞叶损害的症状,如记忆力下降和癫痫;最终进展为严重神经损害,包括自主神经功能障碍、运动障碍和严重脑病。

当头颅 MRI 未见明显异常,但是临床表现支持诊断时,头颅 FDG-PET 需要考虑,特别是在高度怀疑 AE 患者的早期,因为它对发现颞叶异常更敏感。

案例:

32 岁女性患者,表现为头痛、眩晕和精神症状,随后进展为脑病和癫痫。发病后两周的 MRI 显示左侧颞叶 T2 FLAIR 高信号(图 5 A);双侧的岛叶,以及扣带回高信号,不伴有弥散受限、出血和强化(图未显示)。

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图 5. 抗 NMDAR 脑炎

2. 抗 VGKC 脑炎

抗 VGKC 脑炎是神经元表面 AE 中最常见的一种,主要表现为典型的边缘叶脑炎,尤其以进展性难治性癫痫为表现。

根据最近对 42 例 VGKC 脑炎患者研究发现,69% 的患者急性期 MRI 出现典型的边缘叶脑炎受累(T2 FLARI 在一侧或双侧颞叶高信号),并且有发展为颞叶内侧硬化的倾向。

3. 抗 VGCC 脑炎

抗 VGCC 脑炎为妇女和儿童中较少见的类型,其有典型神经表面抗原 AE 的发病过程,其突出表现为累及边缘系统以外的结构,呈脑回样强化和皮质层状坏死(见图 6、图 7)。

案例 1:

39 岁女性患者,表现为左侧肢体无力和左侧视野缺失,随后进展为脑病和癫痫。

最初 MRI 显示左侧顶枕区 T2 FLARI 高信号(图 6 A);伴有软脑膜和脑沟强化(图 6 B)。DWI 显示皮层轻度受限,和皮层下 T2 透射效应高信号(图 6 C),与 ADC 图相一致(图 6 D);随访 34 天后的 MRI 显示原部位 T2 FLAIR 高信号减弱,伴有皮质层状坏死和点状出血(图 6 E-F);并且发现在对侧额叶、顶叶和枕叶皮层出现病灶(图 6 E-F)。

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图 6. 抗 VGCC 脑炎

案例 2:

23 女性,既往自身免疫性肝炎病史,主要表现为精神状态改变。

MRI 显示双侧小脑半球 T2 FLARI 高信号伴有第四脑室占位效应(图 7 A-B);不伴有强化(图 7 C);DWI 显示轻度弥散受限,ADC 图与其一致(图 7 D-E);使用激素治疗一个月后复查 MRI 显示:T2 FLAIR 高信号和第四脑室占位效应消失(图 7 F)。

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图 7. 抗 VGCC 脑炎

4. 抗 GABAR 抗体脑炎

抗 GABAR 抗体脑炎有两个亚型,其临床表现和抗 VGKC 抗体脑炎相似,但较少见,总体预后较好。

抗 GABABR 抗体脑炎典型临床表现为边缘叶脑炎,早期频繁癫痫发作,伴有一侧或双侧颞叶 T2 FALIR 高信号。抗 GABAAR 抗体脑炎常常和肿瘤无关,影像学发现比较特殊,表现为边缘系统以外广泛的 T2 FLAIR 高信号。

5. 抗 AMPA 抗体脑炎

抗 AMPA 抗体脑炎不常见,亚急性起病,常常仅出现精神症状,伴有孤立的海马 T2 FLAIR 高信号。这一类型脑炎与肺癌、乳腺癌、胸腺瘤高度相关。

6. 其他的神经元表面抗原脑炎

抗 GluR3 抗体脑炎和 Rasmussen 脑炎相关;

抗 mGluR1 抗体脑炎表现为小脑性共济失调,主要和和淋巴瘤相关;

抗 mGluR5 抗体脑炎表现为边缘叶脑炎,主要和霍奇金淋巴瘤相关(欧菲莉亚综合征);

抗 D2R 抗体脑炎主要表现为基底节脑炎;

抗 GlyR1 抗体脑炎主要表现为僵硬腿综合征、僵人综合征和伴有强直与肌阵挛的进行性脑脊髓炎。

系统性自身免疫性脑病

系统性自身免疫脑病,比如由系统性红斑狼疮引起,可以通过抗磷脂抗体或抗谷氨酸抗体介导;其中比较有代表性的为桥本脑病,主要表现为脑病、精神状态和癫痫。

案例:

41 岁女性患者,主要表现为逐渐加重的头痛、记忆力减退,不伴有精神症状和癫痫。

入院时 MRI 显示左侧颞叶 T2 FLAIR 高信号(图 8 A),不伴有弥散受限(图 8 B、C);21 天时复查 MRI 显示病灶扩大(未给出),不伴有增强(图 8 D);3 个月 MRI 显示原病灶消退,在右侧顶枕叶交界区出现 T2 FLAIR 高信号(图 8 E);5 个月 MRI 显示原病灶信号减弱,但稍后方出现新的异常信号(图 8 F);1 年 MRI 显示完全恢复(图 8 G、H)。

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图 8. 桥本氏脑病

参考文献:

1. Kelley BP, Patel SC, Marin HL, et al. Autoimmune Encephalitis: Pathophysiology and Imaging Review of an Overlooked Diagnosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2017 Feb 9. doi: 10.3174/ajnr.A5086.

2. Dalmau J, Graus F, Villarejo A, et al. Clinical analysis of anti-Ma2-associated encephalitis. Brain. 2004 Aug;127(Pt 8):1831-44. Epub 2004 Jun 23.

编辑: 沈亮亮

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