近期，Bhaskar Roy 博士在 Neurology 杂志报道了一则病例，患者是一名 14 岁男孩，表现为波动性、疲劳性肌无力，经过多年的诊治未果，终于在细致的临床检查之后，找到病因所在。下面我们一起来学习大咖们对这类疑难病例的诊疗思路。
第一部分
患者为一名 14 岁右利手男孩，表现为波动性肌无力和肌肉疲劳。3 岁时，男孩第一次被注意到不能跟上其他儿童，并且跑步困难。9 岁时，症状加重，易疲劳，并且频繁跌倒。
该患者肌无力有一显著特点，即毎天変化。某些天能完成大多数日常活动，某些天却几乎不能走路。此外，在发热或病毒后出现严重的肌无力，这时需要依赖轮椅数天至数周。患者存在呼吸急促和间歇性喘息，一开始诊断为哮喘，但常规哮喘治疗无济于事。对耳、鼻和喉咙的进行评估，确定有喘鸣。患者否认有复视、吞咽困难和感觉系统症状。
患者在 3 岁时进行了第一次神经肌肉评估，未发现异常。9 岁时再次评估，神经传导功能检查正常，斜方肌、小指外展肌重复电刺激检查阴性。抗乙酰胆碱酯酶抗体，MuSK 抗体均阴性。经验性地使用溴吡斯的明治疗反而加重了症状。
10 岁和 11 岁时进行了两次右侧大腿肌肉活检，除了肌纤维尺寸的细微变化，未发现明显异常。但由于第二次肌肉活检显示线粒体酶复合物 III 和 IV 缺乏，患者被诊断为线粒体肌病。针对线粒体 DNA 缺失和突变的分析研究，结果为阴性。经验性使用肉碱、辅酶 Q10、核黄素治疗无效。
在一次严重肌无力后对患者进行体格检查。患者无法行走，认知功能正常，颅神经检查显示，有轻微的两侧眼睑下垂，眼外运动正常。两侧面部肌肉和胸锁乳突肌轻度无力。同时注意到，患者有右侧翼状肩，高腭穹，极度的腰椎前凸和一定的脊柱侧弯。
运动系统检查，颈屈肌中度无力，四肢近端无力比远端更明显。无明显肌肉萎缩、关节挛缩或松弛。肌张力、感觉检查、腱反射正常。浅反射活动完整。
思考：面对如此疑难的病例，回归到本质，病变定位在那里？鉴别诊断有哪些？
第二部分
患者深浅反射正常，也没有感觉系统的症状和体征，排除周围神经性病变。没有上运动神经元体征和括约肌功能异常，脊髓病变可能性小。没有肌束震颤和肌肉萎缩，也不支持下运动神经元病变。因此潜在的病变部位要么在神经肌肉接头，要么在肌肉本身，而易疲劳性和肌无力呈波动性是神经肌肉接头传递障碍的一个特征。
该患者没有任何肌张力减退以及明显的面部肌肉、中轴肌无力来表明是先天性肌病，肌肉活检也未显示有先天性肌病的特点。患者没有在肌营养不良症中常见的腓肠肌肥大和肌酸激酶增高。也没有任何支持代谢性肌病的症状（如肌痛、肌肉痉挛、严重肌无力发作期间高 CK）。
患者也不符合典型的线粒体肌病的特点，如进行性眼外肌麻痹、听力丧失、心脏病变、肌肉活检破碎红纤维、细胞色素 C 氧化酶缺乏。之前发作时也无电解质异常，不符合离子通道病，如低钾性周期性麻痹。
思考：患者已接受许多包括肌肉活检在内的检查，那么接下来安排何种检查最佳？
第三部分
此种情况下，再次进行电生理检查最为合理，尤其是重复电刺激。由于患者外展小指肌和斜方肌受累，因此被选中进行重复电刺激试验。2 Hz 的重复刺激，外展小指肌波幅有 13% 的递减，斜方肌波幅有 35% 的递减。经过简单的练习后，小指外展肌衰减得到一定修复，而斜方肌没有（图 1）。这些发现与神经肌肉接头突触后病变最相吻合。
图 1 重复电刺激试验结果。
根据电生理检查结果以及肌无力的形式，翼状肩，高腭穹，脊柱侧弯，腰椎前凸，考虑为先天性肢带型肌无力综合征（CLGMS）。
CLGMS 患者表现为疲劳性四肢无力，伴或不伴眼睑下垂，血清学检查乙酰胆碱酯酶受体和 MuSK 抗体检查阴性。肌肉活检通常不具诊断性，没有特征性改变。CLGMS 的诊断具有挑战性，由于其表型多变常被延误，常被误诊为线粒体肌病、肢带型肌营养不良、先天性肌病。
治疗
沙丁胺醇对该病显示了临床疗效。用法用量，成人 4 mg，1-3 次/d；6-12 岁儿童 2 mg，2-3 次/d；2-6 岁儿童，0.1 mg/kg/d，最大不超过 2 mg。该患者使用沙丁胺醇治疗，2 mg，2 次/d，症状得到显著改善。
小结
先天性肢带型肌无力综合征是一个颇具挑战的诊断，应包括在波动性肢带肌无力患者的鉴别诊断里。该疾病渐进性的特点，一些病例肌肉活检营养不良的表现，或是 CK 升高，肌电图显示肌源性改变，这些都具有迷惑性，一些患者可能被误诊为肌肉萎缩症、血清阴性自身免疫性肌无力或线粒体肌病。
对该病做出正确的诊断是至关重要的，一方面可以进行及时恰当的治疗，另一方面可以避免不必要的操作，如重复的肌肉活检，潜在有害的免疫治疗。
