近期，Neurology 杂志发表了一例由浙江大学附属第一医院柯青教授等人报道的特殊卒中患者。患者为青年女性，表现为复发性卒中，这样的病例在临床并不少见。那么，导致患者复发性卒中的真凶究竟是什么呢？让我们来一探究竟吧！
第一部分
43 岁女性患者，主因 4 天右侧肢体无力来诊。既往有 2 年多高血压病史，但日常用药情况下控制不佳（150-180/90-115 mmHg）。体检显示血压为 154/98 mmHg，面部痤疮、腹型肥胖、右上肢瘀斑（图 A 和图 B）。右下肢肌力 4 级，随机血糖为 14.38mmol/L。头颅 MRI 显示左侧丘脑和右侧枕叶急性梗死，脑室旁陈旧性梗死（图 C 和图 D）。
图AB. 显示患者面部痤疮（A）、腹型肥胖和右上肢瘀斑（B）
图CD. DWI 像显示左侧丘脑明显高信号（C），T2/Flair 像显示左侧丘脑和双侧侧脑室高信号
思考
1. 基于患者目前症状，应考虑为哪种类型的脑梗死？
2. 下一步需要进行哪些检查？
第二部分
综合本例患者症状、体征、既往病史以及影像学表现，应考虑为复发性卒中。在年龄<50 岁的青年卒中患者中，除了传统分类的病因外，还应该考虑一些相对少见的病因；包括易栓症、反常栓塞、动脉夹层以及不常见的动脉病。
为排除大动脉粥样硬化，对患者进行了颈动脉 CTA 检查，显示无任何发现。24 小时心电 Holter 检查提示无房颤。盐水增强 TCD 检查显示右向左分流（图 E）。遂进行经食道超声心动检查，显示存在小的房间隔缺损（图 F&G）；综合上述检查结果提示存在反常栓塞的可能。其他检查显示存在低钾血症（K+ 2.96 mmol/L）。
图 E. TCD 盐水激发试验显示左侧大脑中动脉来源的大量微栓塞信号，提示存在持续的右向左分流
图 FG. 实时 3D 经食道超声心动显示房间隔缺损（0.125 cm2）
思考
1. 为何患者容易发生栓塞？
2. 栓塞是否与患者其他表现相关，包括高血压、糖尿病、痤疮、低钾血症或肥胖？
第三部分
在难治性高血压的患者中，需要排除继发性高血压的可能。继发性高血压常见于 Cushing 综合征（CS）、原发性醛固酮增多综合征，嗜铬细胞瘤、肾血管或肾实质性高血压。
为排除继发性高血压病因，对患者进行了多项检查显示：24 小时尿游离皮质醇为 1003.8 μg/24 小时（正常值为 20.9-292.3 μg/24 小时）；血浆皮质醇水平在 8am 和 4pm 分别为 15.6 μg/dl 和 21.8 μg/dl（高于正常值）；ACTH 水平在 8am 和 4pm 分别为 104 μg/dl 和 102 μg/dl（高于正常值）。
低剂量（1 mg）地塞米松抑制试验：血浆胆固醇抑制到 16.2 μg/dl（参考值为抑制到<1.8 mg/dL）；高剂量（8 mg）地塞米松抑制试验：血浆胆固醇水平在抑制前后分别为 15.6 μg/dl 和 5.87 μg/dl，抑制率为 62%（参考值为抑制>50%）。
综合上述检查结果提示患者为 Cushing 综合征，是由于垂体水平 ACTH 分泌过多所致。增强垂体 MRI 显示右侧垂体异常强化信号，提示为垂体肿瘤（图 H&I），其他部位 CT 检查未发现异位 ACTH 肿瘤。
图 HI. 矢状位增强 MRI 显示右侧垂体弱增强病灶，并包裹了 3/4 的颈内动脉（H）；轴位 T1 像显示右侧垂体异常软组织信号，弱于正常垂体组织信号（I）
综合上述检查结果，患者最终诊断为 Cushing 病。Cushing 病的高凝状态可能导致静脉血栓栓塞，当伴有房间隔缺损时，容易发生脑栓塞。根据目前治疗指南需要进行肿瘤切除手术，但术后一年内高凝状态仍将持续存在。故本例患者在进行手术（手术病理见图 J&K）后仍继续抗凝治疗。
图 JK. 低倍和高倍 HE 染色显示大量肿瘤细胞聚集
患者的最终诊断为由于房间隔缺损导致的矛盾栓塞和急性缺血性卒中，同时患者伴有由 Cushing 病导致的高凝状态。
讨论
常规的实验室和影像学检查可以明确大部分卒中的病因，然而仍有 25% 的卒中患者在经过全面的检查后仍不能明确病因，这些卒中被称为隐源性卒中，对于这些患者仍需要进行更加详细的检查，包括长期监测、TCD 盐水激发试验、经食道超声心动图、高分辨核磁、冠状 CTA 等，有助于房颤、反常栓塞、卵圆孔未闭等少见原因的诊断。
既往研究显示，Cushing 病的患者发生静脉血栓栓塞的风险是正常人群的 10 倍。Cushing 病会导致高皮质醇血症，继发大量促凝因子释放。当 Cushing 病患者伴有心脏结构性缺陷时，静脉血栓很容易形成，当进行 Valsalva 样动作（咳嗽、弯腰）时，静脉血栓很容易通过心脏结构性缺陷进入动脉血流，可反复导致卒中。
从该病例可知，当患者年龄较轻（<50 岁）且不伴有传统的其他卒中危险因素时，明确其不常见的病因十分重要。
