引言：从一疑难病例说起！
43 岁男性，半年来双耳、双眼渐进性听力减退及视力下降，右下肢乏力，近 1 月性格改变，易怒，伴头痛。曾多次于当地医院就诊，诊断不明确，病情不断进展。
查体：高级皮层功能无异常，双耳听力下降，右耳为甚，双眼视力下降，眼球运动无异常，四肢肌张力正常，右下肢肌力 4 级，余正常，病理征未引出。
头颅 MR 病灶类多发性硬化（MS），即多位于脑室周围，累及胼胝体。治疗上予免疫球蛋白、糖皮质激素、抗血小板聚集、改善循环、营养神经等对症支持治疗，由于整个病程达半年之久，听力及视力改善不明显，仅减缓病情进展。
最终经文献查阅和反复讨论，追踪到了该病例的「真凶」——原是 Susac 综合征！对这种神经科少见病，我们平时可能只是听大咖们提过，临床特点如何，诊治标准如何，知之甚少！若一直未曾了解过，可能即使与其不期偶遇，也常会「见面不识君」。下面让我们跟着笔者一起查阅资料，认识这个疾病，理解并收藏其诊治标准，填补这一空缺吧！
背景
Susac 综合征，可谓是既热门又冷门：早在 1979 年，神经-眼科医师 J.O.Susac 就首次描述 Susac 综合征这一发病机理不明的免疫介导的微血管疾病。据 2016 年 11 月的首个 Susac 综合征流行病学研究显示，其十分罕见，成人 Susac 综合征患病率是视神经脊髓炎的十分之一，是多发性硬化的千分之一 [1]。
近几年 Susac 综合征的诊治得到较多关注。2016 年 10 月，欧洲 EuSaC 协会（European Susac Consortium ，EuSaC) 首次发布其诊断标准，时至今日，治疗方案仍无指南公示。对于这个既热门又冷门的疾病，大多临床医师对其知之甚少，极易导致误诊或延迟诊断，从而造成患者严重不良预后。
流行病学
在中欧，成人（年龄在 19 岁以上）Susac 综合征 5 年发病率约为 0.148/100,000[1]，平均发病年龄 [2] 为 31.6 岁（20-40 岁之间），女性较男性比为 1.5:1，有研究者推测怀孕可能是该病爆发的危险因素之一 [3]。
发病机制
Susac 综合征的发病机制 [4] 目前仍未明确，较多研究认为自身免疫机制引起相应血管的炎症和阻塞，从而导致受累组织的缺血表现。
有研究 [5] 根据检测出 Susac 综合征患者高滴度的 IgG1 和 IgM 抗内皮细胞抗体推测，体液自身免疫靶向微血管系统可能在 Susac 综合征的发病起重要作用。而抗内皮细胞抗体更易沉积于大脑、视网膜、内耳的毛细血管及小动脉，而造成相应部位的阳性表现。但抗内皮细胞抗体却并非其特有，有报道指出 Susac 综合征患者的 IgG1 亚分类抗内皮细胞抗体也可见于干燥综合征及皮肌炎的患者。
临床表现
Susac 综合征的病程可分为单向病程、多病程以及慢性连续性病程三种，其中以单向病程较为多见。
其典型的临床三大特征为：视网膜动脉分支闭塞、听力丧失、脑病。视网膜动脉分支闭塞可导致视力减退，更甚者可造成失明；听力丧失常表现为即常见于低-中频范围的感音性耳聋，可存在耳鸣；脑病临床表现可有头痛、认知障碍、精神症状、构音障碍、眼球运动障碍等。
需注意的是，典型的三大特征在临床中较为少见，据统计 [2]，75% 患者多以亚急性脑病为主诉，仅 10% 的患者存在听力丧失或视力障碍。
辅助检查
眼底检查、视网膜荧光素眼底血管造影（FLA)、听力检查可协助诊断，其中视网膜荧光素眼底血管造影（图 1）[6] 除发现多根血管闭塞表现外，还可见视网膜动脉壁血小板斑块形成。Ringelstein[7] 利用频谱光学相干断层成像（OCT）发现 Susac 综合征患者存在瘢痕样视网膜病理改变，并用视网膜病理机理证实 Susac 综合征和缓解-复发型多发性硬化（RRMS）存在明显差异。
图 1[6]：视网膜荧光素眼底血管造影示多支视网膜动脉阻塞（箭楔）及典型的动脉管壁高荧光显影（箭头）。
有读者可能好奇为什么要与 MS 做比较，因为在「图群」中哪怕多看几眼，你也不一定分辨出 Susac 综合征与多发性硬化头颅 MR 的区别，故两者鉴别则甚是重要：
Susac 综合征头颅 MR 呈 T1 低信号，T2 高信号，常累及胼胝体（尤其是体部）为其较为特异表现——胼胝体中央部分「白雪球样」病灶（图 2）[8, 9]。并非每个 Susac 综合征患者影像学表现都十分典型，据统计，其中 21-22% 的患者胼胝体不受累；70% 的患者深部灰质、基底节和丘脑受累；小脑及脑干受累分别占 52% 及 30%；软脑膜增强占 30%。
图 2[9]：头颅 MRI T2 FLAIR 相示累及胼胝体的多发高信号影。
Susac 综合征头颅 MRI 所表现出的大脑深部多发长 T1 长 T2 信号，与 MS 十分相似，两者的鉴别亦十分困难。除了借助病史、眼底荧光造影外，目前发现高场强核磁可能也有助于两者的鉴别。高场强 7T 核磁发现 T2 像上 MS 呈现围绕小中心静脉的一低信号环，而 Susac 脑白质病灶中位于血管周围的则较为少见（图 3），且 MS 缺乏软脑膜增强 [10]，或可辅助鉴别。
图 3[10]：T2 加权像 Susac 综合征（A、B、C）与 MS（D、E、F）7T vs. 1.5T MRI。1.5T MRI 显像中，两者脑白质均出现高信号影（白色箭头），不易区分开来；而高场强的 7T MRI 可很明显的看到 MS 小血管（黑色箭头）周围一低信号环（箭楔），此现象在 Susac 综合征未见（A、B、C）。
实验室检查：红细胞沉降率及 C 反应蛋白可轻度升高，ANA（+），血清抗内皮细胞抗体（+）。脑脊液检查蛋白水平可上升至 2 g /L，脑脊液淋巴细胞轻度增多 (5 - 30 / mm3) 而白细胞数降低，寡克隆带极为少见。
DSA 可帮助鉴别颅内血管炎性，而 Susac 综合征则多表现正常。脑组织活检现主要表现为微血管性病变及胶质细胞增生性改变，但较少开展。
诊断标准
2016 年 10 月欧洲 Susac 协会给出首个诊断标准（表 1）[6]，如下。
表 1： Susac 综合征的诊断标准 。
说明：每一标准分为两个子标准：症状和临床表现；以及系统诊断（apparative diagnostics）。
*如果为新发头痛并且头痛出现在其他症状前不超过 6 个月，此时头痛可以作为脑部受累的症状。必须为偏头痛或压迫性头痛，而不是三叉自主神经性头痛。
†如果病灶符合以下特点，MRI T1 病灶可作为唯一的诊断标准：界限清楚的低密度病灶；灰质受累；Gd 强化。T1 软脑膜 Gd 强化也支持该诊断。脑部临床所见而无典型 MRI 病灶或典型 MRI 病灶而无脑部临床症状，此诊断标准都是不充分的。
‡临床所见和症状并非必需的条件，因为 BRAO 可能处于静息状态。
§听力缺失：主要为「感音神经性耳聋」，低或中频，以及泛调（pantonal）。
¶眩晕：前庭器官的变温试验和前庭诱发肌源性反应。
** 举例：患者头痛，上肢刺痛，胼胝体的白雪球样病变，以及耳鸣和听力丧失，但没有视网膜分支动脉闭塞，并排除其他疾病。这些患者应被视为很可能的 SUS，应彻底、定期的检查。明确诊断 SUS 再予以治疗。排除标准没有定义，因为排除其他疾病是必备的先决条件。
治疗方案
Susac 综合征的治疗，由于目前仍无治疗指南公示，寻相关文献，觉 2015 年发表于 European Review for Medical and Pharmacological Sciences 中的治疗方案具有一定指导意义（表 2）。
表 2：Susac 综合征的治疗方案 [11]。
预后
Time is life，关于 Susac 综合征患者的预后与早期诊断密切相关，多项研究表明早诊断早治疗的年轻患者预后较好 [3]。故在疾病面前医师们共同的目标是只争朝夕，疑难病例更甚。以上总结，愿与之共享！
参考文献：
1. Seifert-Held T, Langner-Wegscheider BJ, Komposch M, Simschitz P, Franta C, Teuchner B, Offenbacher H, Otto F, Sellner J, Rauschka H et al: Susac's syndrome: clinical course and epidemiology in a Central European population. The International journal of neuroscience 2016:1-5.
2. Francis AW, Kiernan CL, Huvard MJ, Vargas A, Zeidman LA, Moss HE: Clinical Reasoning: An unusual diagnostic triad. Susac syndrome, or retinocochleocerebral vasculopathy. Neurology 2015, 85(3):e17-21.
3. Vishnevskia-Dai V, Chapman J, Sheinfeld R, Sharon T, Huna-Baron R, Manor RS, Shoenfeld Y, Zloto O: Susac syndrome: clinical characteristics, clinical classification, and long-term prognosis. Medicine 2016, 95(43):e5223.
4. Yurtsever B, Cabalar M, Kaya H, Tugcu B, Yazici ZM, Yayla V: A Rare Cause of Hearing Loss: Susac Syndrome. The journal of international advanced otology 2015, 11(2):167-169.
5. Jarius S, Kleffner I, Dorr JM, Sastre-Garriga J, Illes Z, Eggenberger E, Chalk C, Ringelstein M, Aktas O, Montalban X et al: Clinical, paraclinical and serological findings in Susac syndrome: an international multicenter study. Journal of neuroinflammation 2014, 11:46.
6. Kleffner I, Dorr J, Ringelstein M, Gross CC, Bockenfeld Y, Schwindt W, Sundermann B, Lohmann H, Wersching H, Promesberger J et al: Diagnostic criteria for Susac syndrome. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 2016, 87(12):1287-1295.
7. Ringelstein M, Albrecht P, Kleffner I, Buhn B, Harmel J, Muller AK, Finis D, Guthoff R, Bergholz R, Duning T et al: Retinal pathology in Susac syndrome detected by spectral-domain optical coherence tomography. Neurology 2015, 85(7):610-618.
8. Patel KH, Haug SJ, Imes RK, Cunningham ET, Jr., McDonald HR: Susac Syndrome. Retinal cases & brief reports 2015, 9(4):363-366.
9. Zande JL, Farooq MU: A case of susac syndrome. The Neurohospitalist 2015, 5(1):47.
10. Wuerfel J, Sinnecker T, Ringelstein EB, Jarius S, Schwindt W, Niendorf T, Paul F, Kleffner I, Dorr J: Lesion morphology at 7 Tesla MRI differentiates Susac syndrome from multiple sclerosis. Multiple sclerosis 2012, 18(11):1592-1599.
11. Grygiel-Gorniak B, Puszczewicz M, Czaplicka E: Susac syndrome--clinical insight and strategies of therapy. European review for medical and pharmacological sciences 2015, 19(9):1729-1735.
