只知道名字就够了?献上 Susac 综合征最全诊治标准

2017-04-25 01:20 来源:丁香园 作者:易昕
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引言:从一疑难病例说起!

43 岁男性,半年来双耳、双眼渐进性听力减退及视力下降,右下肢乏力,近 1 月性格改变,易怒,伴头痛。曾多次于当地医院就诊,诊断不明确,病情不断进展。

查体:高级皮层功能无异常,双耳听力下降,右耳为甚,双眼视力下降,眼球运动无异常,四肢肌张力正常,右下肢肌力 4 级,余正常,病理征未引出。

头颅 MR 病灶类多发性硬化(MS),即多位于脑室周围,累及胼胝体。治疗上予免疫球蛋白、糖皮质激素、抗血小板聚集、改善循环、营养神经等对症支持治疗,由于整个病程达半年之久,听力及视力改善不明显,仅减缓病情进展。

最终经文献查阅和反复讨论,追踪到了该病例的「真凶」——原是 Susac 综合征!对这种神经科少见病,我们平时可能只是听大咖们提过,临床特点如何,诊治标准如何,知之甚少!若一直未曾了解过,可能即使与其不期偶遇,也常会「见面不识君」。下面让我们跟着笔者一起查阅资料,认识这个疾病,理解并收藏其诊治标准,填补这一空缺吧!

背景

Susac 综合征,可谓是既热门又冷门:早在 1979 年,神经-眼科医师 J.O.Susac 就首次描述 Susac 综合征这一发病机理不明的免疫介导的微血管疾病。据 2016 年 11 月的首个 Susac 综合征流行病学研究显示,其十分罕见,成人 Susac 综合征患病率是视神经脊髓炎的十分之一,是多发性硬化的千分之一 [1]

近几年 Susac 综合征的诊治得到较多关注。2016 年 10 月,欧洲 EuSaC 协会(European Susac Consortium ,EuSaC) 首次发布其诊断标准,时至今日,治疗方案仍无指南公示。对于这个既热门又冷门的疾病,大多临床医师对其知之甚少,极易导致误诊或延迟诊断,从而造成患者严重不良预后。

流行病学

在中欧,成人(年龄在 19 岁以上)Susac 综合征 5 年发病率约为 0.148/100,000[1],平均发病年龄 [2] 为 31.6 岁(20-40 岁之间),女性较男性比为 1.5:1,有研究者推测怀孕可能是该病爆发的危险因素之一 [3]。

发病机制

Susac 综合征的发病机制 [4] 目前仍未明确,较多研究认为自身免疫机制引起相应血管的炎症和阻塞,从而导致受累组织的缺血表现。

有研究 [5] 根据检测出 Susac 综合征患者高滴度的 IgG1 和 IgM 抗内皮细胞抗体推测,体液自身免疫靶向微血管系统可能在 Susac 综合征的发病起重要作用。而抗内皮细胞抗体更易沉积于大脑、视网膜、内耳的毛细血管及小动脉,而造成相应部位的阳性表现。但抗内皮细胞抗体却并非其特有,有报道指出 Susac 综合征患者的 IgG1 亚分类抗内皮细胞抗体也可见于干燥综合征及皮肌炎的患者。

临床表现

Susac 综合征的病程可分为单向病程、多病程以及慢性连续性病程三种,其中以单向病程较为多见。

其典型的临床三大特征为:视网膜动脉分支闭塞、听力丧失、脑病。视网膜动脉分支闭塞可导致视力减退,更甚者可造成失明;听力丧失常表现为即常见于低-中频范围的感音性耳聋,可存在耳鸣;脑病临床表现可有头痛、认知障碍、精神症状、构音障碍、眼球运动障碍等。

需注意的是,典型的三大特征在临床中较为少见,据统计 [2],75% 患者多以亚急性脑病为主诉,仅 10% 的患者存在听力丧失或视力障碍。

辅助检查

眼底检查、视网膜荧光素眼底血管造影(FLA)、听力检查可协助诊断,其中视网膜荧光素眼底血管造影(图 1)[6] 除发现多根血管闭塞表现外,还可见视网膜动脉壁血小板斑块形成。Ringelstein[7] 利用频谱光学相干断层成像(OCT)发现 Susac 综合征患者存在瘢痕样视网膜病理改变,并用视网膜病理机理证实 Susac 综合征和缓解-复发型多发性硬化(RRMS)存在明显差异。

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图 1[6]:视网膜荧光素眼底血管造影示多支视网膜动脉阻塞(箭楔)及典型的动脉管壁高荧光显影(箭头)。

有读者可能好奇为什么要与 MS 做比较,因为在「图群」中哪怕多看几眼,你也不一定分辨出 Susac 综合征与多发性硬化头颅 MR 的区别,故两者鉴别则甚是重要:

Susac 综合征头颅 MR 呈 T1 低信号,T2 高信号,常累及胼胝体(尤其是体部)为其较为特异表现——胼胝体中央部分「白雪球样」病灶(图 2)[8, 9]。并非每个 Susac 综合征患者影像学表现都十分典型,据统计,其中 21-22% 的患者胼胝体不受累;70% 的患者深部灰质、基底节和丘脑受累;小脑及脑干受累分别占 52% 及 30%;软脑膜增强占 30%。 

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图 2[9]:头颅 MRI T2 FLAIR 相示累及胼胝体的多发高信号影。

Susac 综合征头颅 MRI 所表现出的大脑深部多发长 T1 长 T2 信号,与 MS 十分相似,两者的鉴别亦十分困难。除了借助病史、眼底荧光造影外,目前发现高场强核磁可能也有助于两者的鉴别。高场强 7T 核磁发现 T2 像上 MS 呈现围绕小中心静脉的一低信号环,而 Susac 脑白质病灶中位于血管周围的则较为少见(图 3),且 MS 缺乏软脑膜增强 [10],或可辅助鉴别。

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图 3[10]:T2 加权像 Susac 综合征(A、B、C)与 MS(D、E、F)7T vs. 1.5T MRI。1.5T MRI 显像中,两者脑白质均出现高信号影(白色箭头),不易区分开来;而高场强的 7T MRI 可很明显的看到 MS 小血管(黑色箭头)周围一低信号环(箭楔),此现象在 Susac 综合征未见(A、B、C)。

实验室检查:红细胞沉降率及 C 反应蛋白可轻度升高,ANA(+),血清抗内皮细胞抗体(+)。脑脊液检查蛋白水平可上升至 2 g /L,脑脊液淋巴细胞轻度增多 (5 - 30 / mm3) 而白细胞数降低,寡克隆带极为少见。

DSA 可帮助鉴别颅内血管炎性,而 Susac 综合征则多表现正常。脑组织活检现主要表现为微血管性病变及胶质细胞增生性改变,但较少开展。

诊断标准

2016 年 10 月欧洲 Susac 协会给出首个诊断标准(表 1)[6],如下。

表 1: Susac 综合征的诊断标准

说明:每一标准分为两个子标准:症状和临床表现;以及系统诊断(apparative diagnostics)。

*如果为新发头痛并且头痛出现在其他症状前不超过 6 个月,此时头痛可以作为脑部受累的症状。必须为偏头痛或压迫性头痛,而不是三叉自主神经性头痛。

†如果病灶符合以下特点,MRI T1 病灶可作为唯一的诊断标准:界限清楚的低密度病灶;灰质受累;Gd 强化。T1 软脑膜 Gd 强化也支持该诊断。脑部临床所见而无典型 MRI 病灶或典型 MRI 病灶而无脑部临床症状,此诊断标准都是不充分的。

‡临床所见和症状并非必需的条件,因为 BRAO 可能处于静息状态。

§听力缺失:主要为「感音神经性耳聋」,低或中频,以及泛调(pantonal)。

¶眩晕:前庭器官的变温试验和前庭诱发肌源性反应。

** 举例:患者头痛,上肢刺痛,胼胝体的白雪球样病变,以及耳鸣和听力丧失,但没有视网膜分支动脉闭塞,并排除其他疾病。这些患者应被视为很可能的 SUS,应彻底、定期的检查。明确诊断 SUS 再予以治疗。排除标准没有定义,因为排除其他疾病是必备的先决条件。

治疗方案

Susac 综合征的治疗,由于目前仍无治疗指南公示,寻相关文献,觉 2015 年发表于 European Review for Medical and Pharmacological Sciences 中的治疗方案具有一定指导意义(表 2)。

表 2:Susac 综合征的治疗方案 [11]。

预后

Time is life,关于 Susac 综合征患者的预后与早期诊断密切相关,多项研究表明早诊断早治疗的年轻患者预后较好 [3]。故在疾病面前医师们共同的目标是只争朝夕,疑难病例更甚。以上总结,愿与之共享!

参考文献:

1. Seifert-Held T, Langner-Wegscheider BJ, Komposch M, Simschitz P, Franta C, Teuchner B, Offenbacher H, Otto F, Sellner J, Rauschka H et al: Susac's syndrome: clinical course and epidemiology in a Central European population. The International journal of neuroscience 2016:1-5.

2. Francis AW, Kiernan CL, Huvard MJ, Vargas A, Zeidman LA, Moss HE: Clinical Reasoning: An unusual diagnostic triad. Susac syndrome, or retinocochleocerebral vasculopathy. Neurology 2015, 85(3):e17-21.

3. Vishnevskia-Dai V, Chapman J, Sheinfeld R, Sharon T, Huna-Baron R, Manor RS, Shoenfeld Y, Zloto O: Susac syndrome: clinical characteristics, clinical classification, and long-term prognosis. Medicine 2016, 95(43):e5223.

4. Yurtsever B, Cabalar M, Kaya H, Tugcu B, Yazici ZM, Yayla V: A Rare Cause of Hearing Loss: Susac Syndrome. The journal of international advanced otology 2015, 11(2):167-169.

5. Jarius S, Kleffner I, Dorr JM, Sastre-Garriga J, Illes Z, Eggenberger E, Chalk C, Ringelstein M, Aktas O, Montalban X et al: Clinical, paraclinical and serological findings in Susac syndrome: an international multicenter study. Journal of neuroinflammation 2014, 11:46.

6. Kleffner I, Dorr J, Ringelstein M, Gross CC, Bockenfeld Y, Schwindt W, Sundermann B, Lohmann H, Wersching H, Promesberger J et al: Diagnostic criteria for Susac syndrome. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 2016, 87(12):1287-1295.

7. Ringelstein M, Albrecht P, Kleffner I, Buhn B, Harmel J, Muller AK, Finis D, Guthoff R, Bergholz R, Duning T et al: Retinal pathology in Susac syndrome detected by spectral-domain optical coherence tomography. Neurology 2015, 85(7):610-618.

8. Patel KH, Haug SJ, Imes RK, Cunningham ET, Jr., McDonald HR: Susac Syndrome. Retinal cases & brief reports 2015, 9(4):363-366.

9. Zande JL, Farooq MU: A case of susac syndrome. The Neurohospitalist 2015, 5(1):47.

10. Wuerfel J, Sinnecker T, Ringelstein EB, Jarius S, Schwindt W, Niendorf T, Paul F, Kleffner I, Dorr J: Lesion morphology at 7 Tesla MRI differentiates Susac syndrome from multiple sclerosis. Multiple sclerosis 2012, 18(11):1592-1599.

11. Grygiel-Gorniak B, Puszczewicz M, Czaplicka E: Susac syndrome--clinical insight and strategies of therapy. European review for medical and pharmacological sciences 2015, 19(9):1729-1735.

编辑: 杨丽立

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