华法林可有效预防与房颤相关的卒中发生。2/3 由房颤引起的卒中可通过适当的抗凝治疗如维生素 K 拮抗剂进行预防（INR 2～3）。对于具有一个以上中度危险因子的患者建议使用 VKA 抗凝治疗。有研究指出，调整剂量的华法林能减少缺血性卒中，降低全因死亡率。
值得注意的是，该研究中许多接受 VKA 治疗的患者在卒中事件发生时未应用 VKA 或抗凝强度不足。
本期问答：华法林应用于房颤患者时如何调整剂量？
参考答案
华法林应用初期高凝状态
在华法林应用初期会有高凝状态，有研究指出由试验药物转为华法林治疗的前 30 天栓塞风险增加。对于新诊断的房颤患者，启动华法林抗凝治疗的前 30 天卒中风险较其后增加，峰值出现在应用华法林的 3 天内。
华法林也可通过抑制蛋白 C、蛋白 S 产生促凝作用（6 h 达标），而它抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而产生的抗凝作用真正起效时间是在 72 h 左右。从 180 多篇个案报道中，华法林致血栓/皮肤坏死，多数在治疗初期 3～5 天，见于蛋白 C/蛋白 S 缺乏症。
处理对策：
血栓性疾病的急性期需要肝素/低分子肝素与华法林桥接：对疑为抗凝蛋白 C/S 缺乏症的患者初始应用应行肝素/低分子肝素与华法林桥接。但是一级预防是否常规应用肝素/低分子肝素纠正初期高凝状态尚未明确。
INR 异常升高或出血的处理
华法林剂量调整方式与 TTR 和患者的临床事件相关，INR 在 2～3 之间华法林剂量不变，超出范围调整每周剂量的 10%～15%。刘教授提到，对于 INR 异常升高或出血的患者，处理方式如下：
1. INR > 3.0 但 ≤ 4.5（无出血并发症）：适当降低华法林剂量（10%～15%）或停服 1 次，1～2 日后复查 INR，寻找和纠正影响抗凝强度的因素。
2. INR ＞ 4.5 但＜10.0（无出血并发症）：停用华法林，肌注维生素 K1（5 mg），6～12 h 后复查 INR，当其回复至目标值以内后调整华法林剂量。
3. INR ≥ 10（无出血并发症）：停用华法林，肌注维生素 K1（5 mg），6～12 h 后复查 INR；若患者有出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。
4. 严重出血（无论 INR 如何）：停用华法林，肌注维生素 K1（5 mg），输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。随时监测 INR，病情稳定后需要重新评估华法林治疗的稳定性。
注意事项：
凝血酶原复合物一瓶大约 200 单位，转 INR 速度快，作用明显。指南中建议使用量超标，计算出来大约是 10 瓶，但实际工作中我们一般 1 瓶就够用。如果按指南剂量，有可能一下导致高栓塞状态。
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