这些年,被我们误诊的痴呆

2017-06-13 20:45 来源:丁香园 作者:lilyfighting
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痴呆是指获得性、进行性的智能障碍,以认知功能障碍为主。引起痴呆的病因很多,其中许多神经系统变性疾病如阿尔茨海默病(AD)、额颞叶痴呆(FTD)、路易体痴呆(DLB)等都属于无特效疗法的疾病,无法阻止病情进展,预后差。

然而,有一些痴呆病因属于可治性疾病,却因认识不足,在临床往往被误诊为 AD 等神经系统变性疾病,进而延误治疗时机,增加患者痛苦。下面,让我们来细数一下哪些容易被误诊的「可治性」「痴呆」吧!

(一)正常压力脑积水(NPH)

NPH 是指以进行性步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征为临床表现,影像学检查显示脑室扩大,脑脊液压力测定正常的一组临床综合征,属于交通性脑积水中的一种。脑室腹腔分流术(VPS)是原发性 NPH 的有效治疗措施,早期手术可明显改善患者病情及预后。

NPH 影像学中的脑室扩大与 AD 或 FTD 患者的脑萎缩后继发脑室扩大容易混淆,再加上临床医师对 NPH 的认识不足,容易出现误诊或漏诊。如何避免?可从下面三方面入手:

  1. 影像学上甄别脑积水与脑萎缩

    1. 观察有无「带帽征」

      脑积水在脑室周围可出现间质性水肿的低密度区,表现为「带帽征」,首先从侧脑室前角开始,逐渐累及侧脑室体部周围白质以及中线附近,近额、顶部白质。CT 上表现为不规则的低密度影,MRI 的 T1WI 上呈低或等信号,T2WI 上呈高信号(见图 1)。

      1带帽征.png

      图 1. 脑积水 CT 图像,显示侧脑室额角「带帽征」。

      而脑萎缩的脑实质内无异常低密度区,但有时合并脑白质脱髓鞘病变时 CT 亦可有脑室旁低密度影,此时可结合 MRI 及其他鉴别方式综合鉴别。

    2. 观察脑室形态

      脑积水以侧脑室的角部和三脑室较为明显,尤其是侧脑室额角和颞角,枕角扩大较晚,一旦出现对脑积水的诊断意义较大(见图 3)。脑萎缩所致的脑室扩大是脑室周围脑组织萎缩后向四周牵拉脑室所致,故其脑室形态基本保持正常。

      也正因为侧脑室额角扩大为脑积水的特征表现,因此,可通过测量两侧脑室顶之间的夹角与 Evan's 指数的方法来定量检测。

      1. 测量两侧脑室顶之间的夹角。脑积水时左右侧脑室额角呈球形,而侧脑室顶部夹角缩小(典型者为锐角,如图 2);脑萎缩时左右侧脑室顶部夹角变大(为钝角)。

        图2.jpg

        图 2. 脑积水(上图)与脑萎缩(下图)的 MRI 冠状位比较,显示脑积水侧脑室顶部夹角缩小,为锐角,而脑萎缩为钝角。图中黄色圆圈及箭头同时显示了脑积水与脑萎缩脑沟增宽的部位不同,前者额叶脑沟变浅,而侧裂池增宽明显,后者各部位脑沟、脑池均有增宽。

        需注明的是,该测量需在冠状位扫描图像中进行,测量层面为通过后联合的层面。

      2. Evan's 指数——即两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面的最大颅腔之比,脑积水>0.3。(见图 3)

        图 3-evan指数.png

        图3。Evan’s 指数。图中蓝色线段表示侧脑室前角的最大宽度,绿色线段表示该层面颅内最大宽度。

      3. 观察第三脑室形态:脑积水患者第三脑室可呈球形,前后壁上抬;脑萎缩患者第三脑室可扩大,但不呈球形,前后壁无明显膨隆。(见图 4)

        图4-第三脑室比较.png

        图 4. 脑积水(左)与脑萎缩(右)MRI 比较,显示脑积水第三脑室前后壁上抬,而脑萎缩无此特征。

    3. 观察脑沟脑池形态

      脑积水者可有脑沟变浅,部分亦可形成特有的「蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水」(DESH)——即侧裂池以上及中线两侧脑沟及蛛网膜下腔变窄,多见于额叶后部及顶叶,与之形成鲜明对照的是侧裂池、大脑凸面下部(侧裂池以下)及腹侧脑沟脑池增宽(见图 2)。部分患者不显示「 DESH」  征。 

      而脑萎缩时脑沟、脑池往往增宽,且以脑组织丰富处(额颞叶)较为明显。

  2. 使用脑脊液放液试验辅助诊断

    通过腰椎穿刺释放一定量的脑脊液后观察临床症状有无改善的一种方法,是辅助诊断原发性 NPH 的有效方法之一。

    脑脊液放液试验分为单次腰穿放液试验及持续腰大池放液试验。

    单次腰穿放液试验推荐每次释放脑脊液 30~50 mL,脑脊液释放不足以达到以上标准时则腰椎穿刺终压 0 为终止点。在放液前后分别进行以上相关的临床评估(主要包括步态、认知方面评估)。需再试验 8 h、24 h 内至少评估 1 次,若阴性,应在 72 h 之内复测。

    持续腰大池放液试验建议释放脑脊液的量为 150~200  mL/d, 连续引流 72 h。由于会存在假阴性结果,对于首次引流测试后症状无改善的患者,如果其临床症状呈进行性加重则有必要重复脑脊液引流测试。放液试验的复查,至少在 1 周后进行。

  3. 明确诊断标准

    2016 年发布的《中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识》诊断标准中分为三个诊断级别。

    1. 临床可疑:

      1. 成人缓慢起病并逐渐加重,症状可波动性加重或缓解;临床上有典型步态障碍、认知功能障碍和尿失禁三联征表现中的至少 1  种症状;

      2. 影像学显示脑室增大( Evan's 指数 >0.3) ,并且无其他引起脑室增大的病因存在;脑室周围可有(或)无低密度(CT)或高信号(MRI 的 T2 加权像)征象;冠状位影像显示「DESH」征;

      3. 腰椎穿刺(侧卧位)或脑室内 ICP 监测证实 ICP ≤ 200  mmH2O,脑脊液常规和生化检查正常;

      4. 临床、影像学和生化学检查排除可能引起上述临床表现的其他神经系统和非神经系统疾患存在。部分患者同时伴有帕金森病、阿尔茨海默病和缺血性脑血管病存在。

    2. 临床诊断:(1)符合临床可疑 iNPH 的诊断标准;(2)同时符合下列标准之一者:①脑脊液放液试验测试后症状改善(见本共识评估方法一部分内容);②脑脊液持续引流测试后症状改善。

    3. 床确诊:临床可疑或者临床诊断患者,经过脑脊液分流手术外科干预后疗效明显改善的患者为确诊。

一旦诊断为 iNPH,经充分评估符合临床诊断,可尽早手术治疗。

(二)麻痹性痴呆(神经梅毒)

神经梅毒是苍白密螺旋体感染人体出现大脑、脑膜或脊髓损害的一组临床综合征,大多数患者经对因治疗可停止病程或改善症状。神经梅毒临床表现形式多种多样,少数情况下可以麻痹性痴呆为主要表现,若未考虑到该病,可能将其误认为是其他类型痴呆。

临床鉴别可从以下几方面进行:

  1. 临床表现

    麻痹性痴呆除痴呆症状外,还有神经麻痹症状,如视神经萎缩、阿-罗瞳孔(瞳孔对光反射消失,辐辏、调节反射正常,图 5)、构音不良、锥体束征、共济失调或癫痫等;且痴呆症状早期常见为记忆力丧失、判断力减退与情绪不稳,精神障碍表现突出;后期进展到麻痹状态时可出现智能全面衰退。

    图5-阿罗瞳孔.png

    图 5. 阿罗瞳孔,上图显示双眼辐辏反射正常,下图显示双眼对光反射迟钝,右眼为著。

  2. 血清与脑脊液梅毒检测

    临床神经梅毒的外周血清学检测主要包括特异性梅毒螺旋体试验:TPPA,FTA-ABS,TP-ELISA,以及非特异性梅毒螺旋体试验:RPR,TRUST  和 VDRL。血清学检查异常不一定是神经梅毒,需进一步行脑脊液检查。

    神经梅毒脑脊液白细胞计数增多,但多在 100 ×10^6 /L  以下,蛋白轻度增高。

    神经梅毒的脑脊液特异性检测主要依靠 VDRL  试验(特异度高,灵敏度低),FTA-ABS(灵敏度高,特异度低)可在必要时考虑检测。因此解读时需要同时结合临床与其他检查:

    若患者脑脊液 VDRL(+),有神经梅毒症状及体征,排除血液污染后,诊断神经梅毒;

    若患者脑脊液 VDRL(-),有神经梅毒症状和体征,且血清学检查异常、脑脊液细胞或蛋白测定异常,诊断神经梅毒;

    若患者脑脊液 FTA-ABS(-),无神经梅毒症状及体征,不应考虑神经梅毒。

  3. 影像学检查

    神经梅毒的影像学表现各异。脑实质型神经梅毒影像学可见多发性大小不一的病灶,CT 低密度,MRI 显示 T2WI 高信号。脑血管性神经梅毒可见脑膜血管增多,大动脉弥漫性狭窄,可呈串珠样改变。晚期可伴有脑萎缩、脑沟增宽等。麻痹性痴呆患者可表现为多发性病灶,也可有类似于边缘叶脑炎的表现(图 6),但多伴有脑萎缩。

    图6.gif

图 6. 麻痹性痴呆一例影像学。图 A, 图 C 为治疗前,示右侧杏仁核及海马肿胀,呈水肿样信号改变,考虑病毒性脑炎。图 B,图 D 为治疗 6 个月后随访,示右侧颞叶内侧萎缩。

(三)代谢性疾病所致痴呆

许多代谢性疾病也可导致慢性、进展性认知功能下降,临床需注意筛查,避免漏诊,主要包括:

  1. 甲状腺功能减退

    甲减患者体内物质与能量代谢减慢和紊乱,可导致一系列继发性损害,包括神经系统损害。甲减患者常表现为记忆力差、反应迟钝、注意力不集中、淡漠等,进行甲功检查可发现 TT3 与 TT4 水平下降,TSH 水平升高,补充甲状腺素多可改善症状。

  2. 维生素 B1 缺乏

    该病多是食物中缺乏维生素 B1 所致,可导致神经病性脚气病、Wernicke 脑病及 Wernicke-Korsakoff 综合征。后者包括 Wernicke 脑病所致中脑及下丘脑损害表现,如眼外肌麻痹、共济失调、自主神经系统表现、意识及精神障碍,以及 Korsakoff 综合征的遗忘状态,即顺行性遗忘(新型保留通常不超过 1 分钟),且虚构明显。

    临床通过病史询问及详细的体格检查,辅以脑干 MRI 检查,多可鉴别。大剂量补充维生素 B1 或可逆转病程。

  3. 维生素 B12 缺乏

    维生素 B12 缺乏可源于进食不足或吸收障碍,可导致脊髓、脑、视神经及周围神经的广泛受累,脊髓病变出现早且明显,引起亚急性脊髓联合变性,严重时也可出现精神错乱、谵妄、幻觉、认知功能减退等表现。

    临床鉴别点为该病多合并深感觉障碍、肢体麻木或针刺感,结合神经电生理及脊髓 MRI 检查。早期应用大剂量维生素 B12 治疗可改善预后。

(四)假性痴呆

临床对于伴有明显情感障碍者,还需注意抑郁性痴呆综合征,即假性痴呆可能。

小结

痴呆作为神经科医师常见的临床综合征,其病因十分复杂,需要我们根据患者认知障碍的起病形式、各认知域及精神行为损害的先后顺序,病程发展特点及既往病史和体格检查提供的线索,再选择合适的辅助检查,最终明确痴呆病因。附上痴呆病因学诊断流程(图 7),共同学习!

图7.png

图 7. 痴呆病因学诊断流程。

参考文献:

1. 中华医学会神经外科学分会、中华医学会神经病学分会、中国神经外科重症管理协作组.  中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识(2016)【J】. 中华医学杂志,2016,96(21):1635-1638.

2、干货:如何准确鉴别脑积水与脑萎缩? 

3、赵麟等。正常压力型脑积水的影像学研究进展。中国临床神经科学(2013)。

4、精彩病例:一例神经梅毒的「五维诊断」与治疗 

5、牛 X 的模仿者:神经梅毒 

6、陈永锋:神经梅毒的诊断与治疗 

7、王维治等. 神经病学(第 2 版)(2013).

编辑: 杨丽立

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