4步法教你学会神经源性直立性低血压的诊治

2017-06-28 09:26 来源:丁香园 作者:幸福的味道
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直立性低血压(OH)是神经内科一种常见的症状,但其原因不仅仅是神经源性的,还可能包括许多非神经源性的病因。近期,来自哈佛医学院 Christopher 教授等人撰写了一份有关神经源性直立性低血压(nOH)的指南,发表在近期的 J Neurol 杂志中。该指南从临床实际出发,回答了如何筛查、评估、诊断和治疗 nOH 的种种问题,堪称是手把手实践教程。

OH 和 nOH 的定义

OH 的定义:改变体位为站立位 3 分钟内,收缩压持续下降至少 20 mmHg(高血压患者为 30 mmHg)或舒张压下降至少 10 mmHg。

nOH 是 OH 其中的一种类型,是由于自主神经系统受损所致。nOH 的症状包括:(1)常见症状:体位性性头晕或眩晕,黒矇,跌倒或晕厥发作;(2)少见症状:体位性认知障碍,迟钝,全身虚弱,颈肩部疼痛(坐位或平躺时消失)。

Step1: 如何筛查 nOH?

指南推荐对如下 5 类患者进行 OH 的筛查,因为这些患者发生 OH 的风险高于正常人群。包括:

1. 患者疑似或确诊为以下与自主神经功能障碍相关的疾病,包括:帕金森病(PD)、多系统萎缩(MSA)、单纯自主神经功能障碍(PAF)或者路易体痴呆(DLB);

2. 患者主诉有不明原因的跌倒或曾有晕厥发作;

3. 患者已诊断为与自主神经功能障碍相关的周围神经病,如糖尿病、淀粉样变性、HIV 等;

4. 患者年龄 ≥ 70 岁,身体虚弱或者服用多种药物;

5. 患者出现体位性眩晕或者各种只有在站立时才有的非特异性症状。

针对上述 5 类患者人群,可以采用如下 10 道问题进行筛查。如果患者有 1 道及以上问题回答为「是」的话,则被认为是 OH 的高危人群,需要进行进一步评估。这 10 道问题包括:

1. 您近期是否有过晕厥/晕倒发生?

2. 您在起身站立时是否感觉眩晕或头晕?

3. 当您站立时是否有视物不清?

4. 当您站立时是否感觉呼吸困难?

5. 当您站立时是否感觉下肢酸软或无力?

6. 当您站立时是否感觉颈部疼痛?

7. 当您坐着或平躺时这些症状是否都会改善或消失?

8. 这些症状在早上或吃饭后是否会加重?

9. 您最近是否发生过跌倒?

10. 您有没有其他症状是您在站着时出现,或站起后 3-5 分钟内出现,但坐着或平躺时消失?

Step2: 对上述筛查阳性的患者进行诊断性评估

指南推荐对上述筛查阳性的患者进行进一步评估,以明确 nOH 的诊断。诊断评估流程见下图:

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表 1 常见能引起 OH 或加重 nOH 的药物

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表 2 对出现 OH 或 nOH 的患者进行的初始检查推荐

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Step3: 对 nOH 的严重程度进行分级

按照如下的标准对 nOH 的严重程度进行分级。1~2 级的患者无需转诊,而 3~4 级患者建议转诊至有治疗经验的专科医生处进行治疗。

1 级:症状发作不频繁,站立时间不受限,且为轻度 OH(卧立位 SBP 相差 20~30 mmHg);

2 级:站立时间 ≥ 5 min,不受限;且卧立位 SBP 相差>30 mmHg 或中等程度影响 ADL;

3 级:站立时间<5 min;且卧立位 SBP 相差>30 mmHg 或严重影响 ADL;

4 级:站立时间<1 min;且卧立位 SBP 相差>30 mmHg 或处于失能状态;

注:ADL 指日常生活评定

Step4: 4 步法治疗 nOH

nOH 患者的治疗目标是减少症状负担(尤其是摔倒),延长站立时间,改善患者躯体功能,提高患者 ADL。推荐采用如下 4 步法对患者进行治疗:

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药物治疗原则:根据患者的症状及合并症,及时评估疗效并调整剂量,多数药物目前仍缺乏临床证据。

(1)氟氢可的松:合成的盐皮质激素,作用机制通过增加肾小管 Na+和水的吸收→血管内血容量增加,主要副作用为卧位高血压、低钾血症和水肿,慢性心衰患者慎用。

(2)米多君:为α1 肾上腺受体激动剂,通过产生血管收缩作用从而增加血管阻力和血压,不通过血脑屏障,主要副作用为卧位高血压、皮肤竖毛翻译、瘙痒和尿潴留,慢性心衰和肾衰患者慎用。

(3)屈西多巴:去甲肾上腺素前体,能通过血脑屏障,主要副作用为头痛、头晕、恶心、疲劳和卧位高血压。

(4)溴吡斯的明:乙酰胆碱酯酶抑制剂,作用于外周胆碱能性突触,能够显著增加站立位血压同时不加重卧位高血压,主要副作用为腹部痉挛、腹泻、汗液增加和尿失禁。

Step5: 卧位高血压的应对

卧位高血压定义为卧位时舒张压为 90~100 mmHg,收缩压为 160~180 mmHg。对于这些患者的治疗应该个体化看待。但如果出现了严重的卧位高血压,即舒张压为>110 mmHg,收缩压>180 mmHg 时就应该立即给予短效的降压药物治疗。可用的治疗药物包括:卡托普利、氯压定、肼苯哒嗪、洛沙坦以及硝酸甘油贴剂等。

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编辑: 陈珂楠

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