我们已经知道带状疱疹的发病过程，即由潜伏在脊髓后根神经节中的水痘-带状疱疹病毒，受到一些诱因的刺激后，发生激活而大量地复制，进一步在一些周围感觉神经及其所支配的单侧皮节处发生免疫反应，引起带状疱疹。
典型的带状疱疹常具有一些明显的特征，皮肤黏膜集簇性水疱，呈单侧分布，带状排列及神经疼痛，在诊断上并不困难，但是还有一部分带状疱疹，其部位特殊，症状也不够典型，给临床工作带来极大的挑战。现在我从以下几个方面对这些不典型的带状疱疹进行详细论述。
顿挫型带状疱疹
在临床上有一类带状疱疹患者仅表现为神经疼痛而不出现皮损，我们将这种类型的带状疱疹称为顿挫型带状疱疹。
这种类型的带状疱疹常常发生在那些机体免疫功能相对较强的患者，还有一些复发性带状疱疹患者也可以表现为此型。
针对这种类型的带状疱疹，我们有什么对策呢？
第一，这种类型的带状疱疹虽然不出现皮损，但仍具有带状疱疹神经痛的典型特点，即单侧性、阵发性、针刺样剧烈疼痛。
第二，要做好与以下几类疾病的鉴别：
（1）发生在胸背部时，需与心绞痛、肋间神经炎、胸膜炎等相鉴别。
（2）发生在腹部，要与胰腺炎、阑尾炎和急腹症相鉴别。
（3）发生在下肢，要与坐骨神经痛相鉴别。第三，总体来说，顿挫型带状疱疹的诊断是一种排他性诊断，除分析神经疼的特点外，还须做必要的检查，如胸片、CT、血常规、胰淀粉酶，以排除其他疾病。
不全型带状疱疹
图 1 不全型带状疱疹
当带状疱疹患者仅仅表现为红斑和丘疹而没有出现水疱的时候，我们称这种带状疱疹为不全型带状疱疹。
注意与上面的顿挫型带状疱疹相区别：顿挫型带状疱疹仅仅表现为神经痛，而没有皮损表现。
不全型带状疱疹也常常出现在一些免疫力相对较强的患者，另外患带状疱疹的前几天，患者也可以表现为不全型带状疱疹。不全型带状疱疹相对于顿挫型带状疱疹好诊断一些，但是如果不注意，同样可能引起误诊。
总体而言，有以下几个方面的原因：
第一，对不全型带状疱疹缺乏足够的认识和警惕，带状疱疹以群集性水疱多见，仅有丘疹而无水疱者少见，容易被忽略。
第二，询问病史不详细，体格检查不仔细，只注意到疼痛而没有重视皮损，从而误诊为其他的疾病。
第三，由于专业知识的局限性，思路狭窄，不能全面地分析病情，最终造成误诊。
大疱型带状疱疹
图 2 大疱型带状疱疹
如果带状疱疹患者的皮损表现为米粒至蚕豆大小的水疱、大疱或有脓疱及血疱，表面有糜烂或少量渗液，我们称这种带状疱疹为大疱型带状疱疹。
大疱型带状疱诊常发生于一些免疫力低下的人群，如老年患者、恶性肿瘤及长期使用抗癌药物者。
大疱型带状疱疹主要是需要与一些皮损表现为大疱的其他疾病相鉴别，如大疱性表皮松懈症。在治疗上，对于一些疱内含有脓液的大疱型带状疱疹应该及时清理脓液，临床上有报道，带状疱疹继发感染，因为没有及时清理脓液，最终引发了自身敏感性皮炎。
出血性带状疱疹
图 3 出血性带状疱疹
当带状疱疹患者的簇集性水疱转变为血疱，并出现散在分布的瘀点、瘀斑的时候，我们称这种带状疱疹为出血性带状疱疹。
出血性带状疱疹需要与其他出血性疾病相鉴别，如血小板减少性紫癜，凝血功能障碍等。在诊断方面，需要仔细询问病史，疾病的发生发展对于诊断此种类型的带状疱疹具有重要意义。
坏疽型带状疱疹
图 4 坏疽型带状疱疹
有一部分带状疱疹患者，皮疹中心出现坏死，结成黑褐色痂皮，我们称这种类型的带状疱疹为坏疽型带状疱疹。
这种类型常出现于一些免疫功能低下如年老、患恶性肿瘤或长期使用抗癌药物者。坏疽型带状疱疹需要与其他一些可能引起坏疽的疾病相鉴别。
双侧带状疱疹与泛发型带状疱疹
图 5 泛发型带状疱疹
双侧带状疱疹容易理解，就是带状疱疹累及双侧，当带状疱疹同时累及 2 个以上神经节产生对侧或同侧多个病损区域时，我们称这种类型的带状疱疹为泛发型带状疱疹。
泛发型带状疱疹临床较少见，国外有文献报道其在带状疱疹约占 8%。双侧带状疱疹与泛发型带状疱疹主要见于一些免疫功能低下的老年人、手术后患者、HIV 感染者或伴有 SLE、恶性肿瘤患者。
对于双侧带状疱疹与泛发型带状疱疹患者在治疗上要注意及时处理，联合运用抗病毒、止痛、营养神经、抗感染、提高机体免疫力等综合治疗。
播散型带状疱疹
图 6 播散型带状疱疹
播散型带状疱疹是带状疱疹中最凶险中一种类型，病毒偶可经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官。这类带状疱疹多见于老年人，伴有恶性肿瘤的患者或手术后患者。
播散型带状疱疹患者通常病情危重，而且病人抵抗力低下，临床医生需要及时作出处理，联合运用抗病毒、止痛、营养神经、抗感染、提高机体免疫力等综合治疗。因为带状疱疹病毒可以吸收入血，糖皮质激素易加重病毒扩散，所以在治疗上要慎用糖皮质激素。
以上我从七个不同方面论述了几种不典型的带状疱疹，在临床工作上，患者的表现往往并不那么单一，常常是几种特征兼而有之：如兼有大疱型带状疱疹和出血性带状疱疹特征的大疱出血性带状疱疹，兼有泛发型带状疱疹和播散型带状疱疹特征的泛发型播散型带状疱疹。
当然无论是兼有哪几种特征的带状疱疹，我们在处理原则上都是一样的，即要早期诊断，早期治疗，并联合运用多种治疗手段以最大程度减轻疾病对患者的损害，改善患者预后。
再来，我们一起来学习几个特殊部位的带状疱疹
眼带状疱疹
图 7 眼带状疱疹
病毒侵犯三叉神经时， 眼支受累最为常见。患侧支配区的头皮、前额、眼睑可发生簇集性水疱， 并伴有充血、肿胀和剧烈疼痛。若累及角膜， 水疱破溃后形成溃疡性角膜炎， 可因瘢痕形成导致失明。
严重者可引起全眼球炎、脑炎， 甚至死亡。当侵犯三叉神经眼支的鼻分支时， 鼻梁侧及鼻尖常出现水疱， 可伴有患侧鼻粘膜充血性鼻塞、流涕及疼痛等症状。
耳带状疱疹
图 8 耳带状疱疹
系病毒侵犯面神经和听神经所致，三叉神经上颌支、下颌支亦常同时被累及。表现为耳壳及外耳道疱疹，不同程度的伴有耳塞、耳鸣、耳痛及听力下降。
有时可出现上腭部的水疱、舌前 1/3 处味觉丧失、咀嚼和咽部疼痛等症状。还可引起内耳功能障碍， 出现眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤等。
当膝状神经节受累影响面神经的运动和感觉纤维时，可出现患侧颜面感觉异常和麻痹， 发生面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为 Ramsay-Hunt 综合征（又称亨特麻痹或疱疹性膝状神经节炎）。一般而言， 此型损害年轻者表现较轻、恢复也相对较缓慢。
带状疱疹性脑膜炎
为病毒直接从脊髓神经前、后根向上侵犯中枢神经系统， 通过变态反应引起脑脊髓膜炎及脑膜脑炎。临床上可出现脑膜刺激征及颅内压增高症状， 表现为颈项强硬、克氏征、布氏征阳性及头痛、呕吐、惊厥或其他进行性感觉障碍， 间有共济失调及其他小脑受累症状等。老年患者的上述表现常不典型， 多为眩晕、呕吐、共济失调及嗜睡等意识障碍较显著。
内脏带状疱疹
当病毒由脊髓后根神经节累及交感神经、副交感神经的内脏神经纤维时， 可发生节段性胃肠道及膀胱粘膜溃疡。表现为持续性或阵发性腹痛、腹胀、便秘或肠鸣、腹泻等症状； 膀胱的损害可致尿频及膀胱充盈痛、排空痛等症状。当侵犯腹膜、胸膜时， 则可在局部发生刺激甚至积液等症状。
运动性麻痹
除常见的颅神经受累引起的上睑下垂及面肌麻痹外，若脊髓前运动神经元受累时，可出现支配区的肌无力或相应部位的皮肤麻痹。多发生在发疹期或稍后，程度较轻，能持续数周到数月。此型损害对老年患者而言，其症状及持续时间相对较明显和较长， 还应注意与 2 型糖尿病引发的神经损害鉴别。
本文作者李锐 中国人民解放军69316部队医师
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