激素如何在神经系统疾病中妙用?

2017-07-28 17:00 来源:丁香园 作者:河图
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肾上腺糖皮质激素(简称激素)具有多种生理功能与治疗作用,临床已广泛应用于神经系统疾病的治疗,大量的实验和临床研究提示其在多种免疫相关的神经系统疾病、中枢神经系统感染、多发性肌炎(PM)、脑水肿、脑外伤、颅内肿瘤等治疗中发挥了显著作用。

本期问答:激素如何在神经系统疾病中妙用?

  • 激素能治疗哪些免疫相关的中枢神经系统疾病?其中治疗重症肌无力需要注意些什么?

  • 激素能治疗哪些中枢神经系统感染?

  • 糖皮质激素临床应用中需共同关注的问题有哪些?

参考答案

免疫相关的中枢神经系统疾病

免疫相关的中枢神经系统疾病主要包括重症肌无力(MG)、多发性硬化(MS)、视神经脊髓炎(NMO)、急性播散性脑脊髓炎(ADEM)、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(AIDP)和慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)等。

1. 重症肌无力(MG) 

MG 是一种主要由乙酰胆碱受体抗体介导的神经-肌肉接头处传递障碍性疾病。激素为常规药物,适用于几乎所有 MG 患者 [1],主要通过抑制 AChR 抗体的生成,达到治疗效果。另外,激素还可以诱导胸腺不可逆的退化,对抗胸腺瘤的肿瘤活性,缩小肿瘤。使用注意事项:

(1)部分患者在应用大剂量激素冲击治疗的短期内可能出现病情加重,甚至出现肌无力危象;

(2)口服泼尼松须在早晨顿服;

(3)大剂量和长期应用激素可诱发糖尿病、股骨头坏死、胃溃疡出血、严重的继发感染、库欣综合征等;

(4)上述情况应告知患者及其家属,以征求理解并同意后方能进行激素治疗。

2. 多发性硬化(MS) 

MS 是一种以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫病。激素是 MS 急性发作和复发的主要治疗药物 [2],有抗炎和免疫调节作用,能抑制免疫激活和 T 细胞浸润,减少抗体的生成,从而达到改善神经传导、促进血脑屏障恢复、缩短急性期和复发期病程的效果。

激素治疗的原则为大剂量短疗程。但是激素并不能从根本上改变 MS 的病程,也不能减少复发概率 [3]。当 MS 的病情严重或对激素不敏感时,应加用其他免疫调节治疗。如有条件,可在疾病缓解期使用β干扰素预防复发。

3. 视神经脊髓炎(NMO)

NMO 是 B 细胞免疫缺陷,与水通道 4 蛋白抗体和补体密切相关的一种累及视神经和脊髓的炎性脱髓鞘性疾病。激素是治疗急性 NMO 的一线药物 [4],常用甲泼尼龙 1000 mg/d,静脉滴注 5 天,继之以泼尼松口服,激素的减量需缓慢,甚至需要长期小剂量维持,以预防复发性 NMO 的再次发作。

4. 急性播散性脑脊髓炎(ADEM) 

ADEM 是一种广泛累及中枢神经系统白质的急性炎症性脱髓鞘病,通常发生于感染、出疹及疫苗接种后。以往认为激素治疗对坏死性脊髓炎无效,对脱髓鞘性脊髓炎一般效果较好。研究发现早期足量使用激素能减轻脑和脊髓的充血和水肿,保护血脑屏障,抑制炎性脱髓鞘过程。

5. 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(AIDP)和慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)

临床循证医学认为无论是中等剂量、大剂量或冲击剂量的糖皮质激素治疗,对 AIDP 患者的功能恢复、脱机周期和死亡率等方面无效, 目前已不使用激素治疗 AIDP [5]。CIDP 是一种慢性进展的、临床表现与 AIDP 相似的免疫介导性周围神经病,一般要求病程至少持续 2 个月。激素对于运动型以外的 CIDP 均有一定效果,尤其在早期应用时,泼尼松是治疗 CIDP 的主要药物。

常用治疗方案:泼尼松每天 1 mg/kg 开始,每日晨顿服,起效后(通常为 1~3 个月后)缓慢减量。症状严重者也可以予以甲泼尼龙 1 g 冲击治疗,3~5 天改口服泼尼松,缓慢减量。

中枢神经系统感染

许多研究表明激素作为辅助治疗,在正规抗病原体治疗前提下,可以通过控制炎性反应,减少组织水肿,从而减少颅内感染时脑组织、脑膜的损害,降低后遗症的发生率。但一般只在重症情况下使用,多采用早期、大量和短暂的给药原则。

1. 单纯疱疹病毒性脑炎

对于病情危重、头颅 CT 见出血性坏死灶以及脑脊液白细胞和红细胞明显增多者,可酌情使用激素,以控制炎症和减轻水肿。

2. 化脓性脑膜炎 [6]

有 meta 分析发现激素明显减少肺炎链球菌脑膜炎死亡率,并减少流感嗜血杆菌脑膜炎引起的听力下降,对于病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可起到抑制炎性细胞因子的释放、稳定血脑屏障、减少脑膜粘连的作用。常用方法:地塞米松 10~20 mg/d,静脉滴注,3~5 天。

3. 结核性脑膜炎 [7]

当颅内压增高合并脑积水、血管炎、蛛网膜炎、脑脊液中蛋白浓度极高、结核球伴周围水肿、视觉损伤及肾功能不全等情况时,激素作为结核的辅助方法可改善预后,但其作用仍有很大争议。常用方法:地塞米松 5~10 mg/d,静脉滴注,维持 4~8 周。

4. 多发性肌炎(PM)

PM 多因病毒感染和自身免疫功能异常引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾病。到目前为止,激素仍然是治疗 PM 的首选药物 [8],且应进行首次或早期冲击治疗,效果更佳。

常用方法:重症患者可使用甲泼尼龙 1000 mg/d,冲击 3~5 天,然后减量,继之改为口服泼尼松,之后酌情减量至维持剂量,维持 1~3 年。如果激素治疗无效或复发,则需联合其他免疫抑制剂,如硫唑嘌呤。如果在减量过程中或应用维持量过程中出现病情复发加重,则重新采用大剂量冲击。

其他神经系统疾病

1. 脑损伤

脑损伤 (brain injury)是各种原因所致细胞损伤的总称,包括缺氧性脑病、中毒性脑病。感染中毒性脑病、脑出血、脑梗死、创伤性脑损伤等。重症脑损伤表现为较长时间的昏迷,格拉斯哥昏迷评分<8 分。大剂量激素有稳定细胞膜、降低毛细血管通透性、清除自由基、减轻脑水肿和提高颅内顺应作用。

2. 颅内压升高(ICH)

引起颅内压升高(ICH)的主要因素包括:①脑脊液增多,见于交通性与非交通性脑积水;②血液增多,如脑血管扩张与蛛网膜下腔出血;③脑组织体积增大,如脑水肿;④颅内占位性病变,如血肿、肿瘤与脑脓肿等。糖皮质激素有稳定细胞膜、保护或修复血脑屏障、降低毛细血管通透性等作用,对减轻血管源性脑水肿有效。

糖皮质激素临床应用中需共同关注的问题

1. 各种疾病与不同的病情在治疗使用激素的时候,要考虑激素治疗的指征、用药时机、用药疗程、用药剂量、联合用药等相关问题,权衡利弊。

2. 无论在大剂量短程治疗或长程用药,严格监护皮质类固醇的不良反应, 如库欣体型、体重增加、高血压、生长抑制、继发感染及胃出血等不良反应。

3. 长期大剂量用药,应给予氯化钾,以防血钾过低;加服钙剂和维生素 D,以防低钙和惊厥;注意胃肠保护;充足的蛋白质和热量,以补偿蛋白质的分解。

参考文献

[1] 张根平. 糖皮质激素在重症肌无力治疗中的应用 [J]. 临床医学,2015,35 (2):58-60.

[2] 李杰斌. 激素在多发性硬化治疗中的应用效果观察及研究 [J]. 中国医药指南,2015,13(4):174.

[3] Lana-Peixoto MA.Devic's Neuromyelitis Optica: a Critical Review[J]. Arq Neuropsiquiatr (S0004-282X), 2008, 66(1):120- 138.

[4] 程辰, 黄德晖, 吴卫平. 视神经脊髓炎的治疗研究进展 [J]. 临床神经病学杂志,2013, 26(6): 474-476.

[5] Thomas N.Diagnosis and Mmanagement of Guillain-Barre Syndrome[J]. Current Paediatrics,2005,15: 287- 291.

[6] Van de Beek D,de Gans J,McIntyre P.Corticosteroidsfor acute bacterial meningitis(Review),Cochrane Da-tabase of Systematic Reviews[M],2008.Issue 4.

[7] Prasad K,Singh MB.Corticosteroids for Managing Tu-berculous Meningitis(Review),Cochrane Database ofSystematic Reviews[M],2008.Issue 1.

[8] Le Guern V,Guillevin L.Therapeutic apheresis for my-ositises [J]. Transfusion and Apheresis Science, 2007,36:169- 172.

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编辑: 刘登

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