短暂性脑缺血发作,你还在用ABCD2 评分吗?

2017-08-08 08:48 来源:丁香园 作者:bgs1108
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近年,短暂性脑缺血发作(TIA)的概念已经从良性的临床症状转变为医疗急症。TIA 的最新定义为短暂发作的神经系统功能缺损表现,通常症状不超过 1 小时,且不伴有急性脑梗死证据。

1.  ABCD 评分系统的历程

TIA 发作后患者发生缺血性卒中的风险显著增高,资料显示,4%~20% 的 TIA 患者会在 90 天内发生卒中,其中大约有一半的卒中发生在 TIA 后 2 天内。

2005 年英国牛津大学 Rothwell 等设计了一个基于患者年龄、血压、临床特征和症状持续时间的 ABCD 评分系统(共 6 分,包括年龄,血压,临床体征及症状持续时间 4 个组成部分), 并证实了该评分系统对预测短暂性缺血发作 (TIA) 后 7 天内卒中危险的准确性 [1]

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ABCD 评分法用来预测 7 天内发生卒中的风险,小于或等于 4,其卒中风险有限;评分 5~6 分卒中风险明显增加,多需住院观察,以便发生卒中及时溶栓。

此后,发展出了 ABCD2(共 7 分,年龄、血压、临床特征、症状持续时间和糖尿病)、ABCD2-I(共 10 分,只增加了颅脑影像)、ABCD3(总分 9 分,增加了双重 TIA)、ABCD3-I(共 13 分,增加了双重 TIA、颈动脉影像和颅脑影像)多种类型的工具,其中以 ABCD2 评分应用最为广泛。

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目前关于 TIA 的入院标准和治疗策略都以 ABCD2 评分作为重要的评估工具。如:2009 年 TIA 定义及评估指南推荐:ABCD2 评分>4 分的患者应入院接受专科诊治。2011 年 TIA 中国专家共识推荐:TIA 发病 72 h 内 ABCD2 ≥ 3 分;或门诊不能在 48 h 内完成系统评估者均应收入院,以便于发生脑梗死时采取早期的溶栓治疗,及早期开展二级预防 [2]

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2014 版 TIA 与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识建议:具有高卒中复发风险(ABCD2 评分 ≥ 4)的急性非心源性 TIA(根据 24 h 时间定义)急性期患者(起病 24 h 内),应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗 21d(氯吡格雷首日负荷量 300 mg),随后氯吡格雷单药治疗(75 mg/d),总疗程为 90d。此后,氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药(I 类、A 级证据)[3]

既往研究认为 ABCD2 ≥ 4 分的 TIA 患者在 1 周内缺血性卒中高风险,因此许多卒中预防的专家共识和指南均推荐对于 ABCD2 ≥ 4 的 TIA 患者需要立即开展相应的筛查和治疗,而对于 ABCD2 评分<4 分的患者可推迟于 1 周内完成 [4]

2.  ABCD2 评分的应用局限性

由于早期的研究报道 ABCD2 量表采用大样本队列作为形成队列,经 Logistic 回归得到独立的危险因素,通过多个危险因素的特定组合形成量表,采用 ROC 方法找到最佳截断值,根据截断值确定风险 (或诊断),然后在验证队列中验证,因此有助于预测 TIA 发作后发生缺血性脑卒中的风险。

此量表经过但近年来研究发现,由于形成队列中小血管病变导致的缺血性脑卒中居多,所以亦会产生偏倚。对于大血管狭窄的患者,ABCD2 量表的预测价值明显下降甚至无明确的预测价值。

为了证实 ABCD2 评分的可信度,2015 年 Wardlaw 等 [5] 发表在 Neurology 上的 meta 分析纳入了 29 个研究的 13766 例 TIA 患者,分析集中针对 10 个关于 TIA 发作后 1 周及 3 个月的卒中发生率的研究,ABCD2 ≥ 4 分组的患者 TIA 后 1 周的卒中发生率为 5.2%,3 个月时为 8.9%;而 ABCD2<4 分组患者的 1 周发生率为 1.4% ,3 个月时的发生率为 2.4% 。ABCD2 评分 ≥ 4 对于预测之后 1 周内卒中再发的敏感性为 86.7%,而特异性只有 35.4% 。少数研究表明约 1/3 的假性卒中患者首次的 ABCD2 评分 ≥ 4。

研究还显示 ABCD2 评分量表对于 TIA 患者是否合并特定卒中危险因素的辨别能力较差。ABCD2<4 组的患者中约有 14.8% 合并颈动脉中重度狭窄(而 ABCD2 ≥ 4 组的患者中约有 15.4% 合并颈动脉中重度狭窄),ABCD2<4 组的患者中约有 13% 合并房颤(而 ABCD2 ≥ 4 组约为 20%)。也就是说高风险组和低风险组合并颈动脉狭窄或房颤的患者数是相似的,而且约有 1/5 的复发性卒中发生在在低风险组。

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Wardlaw 等的 meta 分析清楚地表明 ABCD2 评分并不能很好得满足最初设计这个评分的目的。如果按照标准 4 分作为分界点,应用这个评分或许会因此遗漏那些症状性颈动脉狭窄而需要紧急血管内介入治疗或支架治疗的患者,或是遗漏那些合并房颤而需要尽早启动口服抗凝治疗的患者。

由此看来,是时候淘汰 ABCD2 评分了 [6]

3.  增加了影像学检查的 ABCD 评分量表表现如何?

Knoflach 等 [7] 评估了 ABCD2 和 ABCD3-I 评分对 TIA 和小卒中(定义为 NIHSS<4 分)患者的早期(发病 1~3 天内,平均 2 天)及 3 月时的卒中再发风险预测价值。

研究纳入了 5237 例 TIA 和小卒中患者,在发病 24 小时之内即入院。结果显示:发病早期(1~3 天)时,应用 ABCD2 评分的卒中风险为(0%~4.8%),应用 ABCD3-I 评分的卒中风险(0%~16.7%);3 月时,ABCD2 评分的卒中风险为(0%~8%),应用 ABCD3-I 评分的卒中风险(0%~23.8%)。研究显示在评分的项目中,年龄(A)、血压(B)和糖尿病(D2)和发病早期及 3 个月时卒中风险无明显相关,而临床表现(C)、症状持续时间(D1)、颅脑影像学检查和颈部血管检查(I)是整个评分的关键信息。(见下表)

2016 年等 [8] 的一项汇总分析纳入了 16 个队列研究的 2176 例 TIA 患者,比较了 ABCD2,ABCD2-I 和 ABCD3-I 三个评分量表对危险分层及发病早期(2 天和 7 天内)风险预估。

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结果显示:ABCD2-I 评分相较于 ABCD2 评分对于早期 2 天内卒中风险的预测更好(C 统计 0.74 vs 0.64,P = 0.006),而 ABCD3-I 评分对于早期 2 天内卒中风险的预测又比 ABCD2-I 评分(C 统计 0.84 vs 0.74,P<0.001)和 ABCD2 评分要好(C 统计 0.84 vs 0.64,P<0.001)

应用 ABCD2,ABCD2-I,ABCD3-I 预测 TIA 患者再发中风风险的 ROC 曲线及曲线下面积(如下图)。

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(A)TIA 患者发病 2 天内的三个评分的 ROC 曲线;(B)TIA 患者发病 7 天内的三个评分的 ROC 曲线

因此,增加了影像学检查的 ABCD2-I 评分和 ABCD3-I 评分在评估 TIA 后早期卒中风险方面,预测值均高于 ABCD2 评分。

然而,需要注意的是,目前没有研究表明任何一种危险分层的工具有识别短期卒中风险的能力。因此,对于那些疑似 TIA 或无法准识别的 TIA 患者,与其纠结应用哪种风险高低的评分,不如加强 TIA 门急诊的流程管理,让所有表现为 TIA 的患者都立即得到卒中专业人员的评估,从而及时排除假性卒中,并能够保证让真正的 TIA 患者得到及时合适的卒中二级预防治疗 [6,9]

参考文献:

1.Rothwell PM, et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack.Lancet. 2005 Jul 2-8;366(9479):29-36.

2. 短暂性脑缺血发作中国专家共识组. 短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版 (2011 年).《中华内科杂志》2011 年 50 卷 6 期,530-533

3. 短暂性脑缺血发作中国专家共识组. 短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识 (2014 年).《中华医学杂志》2014 年 94 卷 27 期,2092-2096

4.Easton, J. D. et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists. Stroke 40, 2276–2293 (2009).

5. Wardlaw JM, et al. ABCD2 score and secondary stroke prevention: meta-analysis and effect per 1,000 patients triaged.Neurology. 2015 Jul 28;85(4):373-380.

6. Diener HC, et al. Stroke: Stroke prevention--time to say goodbye to the ABCD2 score? Nat Rev Neurol.2015 Oct;11(10):552-553.

7. Knoflach M, et al. Predictive value of ABCD2 and ABCD3-I scores in TIA and minor stroke in the stroke unit setting. Neurology. 2016 Aug 30;87(9):861-869.

8.Kelly PJ, et al. Validation and comparison of imaging-based scores for prediction of early stroke risk aftertransient ischaemic attack:a pooled analysis of individual-patient data from cohort studies. Lancet Neurol.2016 Nov;15(12):1238-1247.

9. Lavallee,P.C.etal.Atransientischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS- TIA): feasibility and effects. Lancet Neurol.2007,6,953–960.

编辑: 陈珂楠

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