上呼吸道感染,地塞米松用还是不用?

2017-08-18 09:55 来源:丁香园 作者:张志刚
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上感是急性上呼吸道感染的简称,也是一组涉及鼻腔、咽或喉部急性炎性疾病的总称,其通常包括普通感冒、病毒性咽炎和喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜炎、咽扁桃体炎等多种类型。本文将综合国内外最新文献,与大家一起探讨上呼吸道感染的正确治疗方法。

上感患者使用激素:利弊争论在继续

为上感患者处方糖皮质激素(激素)类药物,在许多基层医疗机构也很常见,有关其合理性的争论也一直没有间断。目前针对上感患者使用激素的研究和证据不多,更缺少这方面的指南或共识意见。

支持使用者认为,激素能抑制下丘脑对致热原的反应,有较好退热效果;其非特异性抗炎作用,也有助于上感症状的快速改善。而反对者主要是担心激素会掩盖患者病情、诱发或加重感染等各种副作用。

国外一项针对 565 例急性咽喉炎的随机对照研究显示,与安慰剂相比较,口服单剂量的地塞米松(10 mg),可使患者在 48 小时内的症状完全缓解率显著提高(35.4%:27.1%),后期抗菌药物使用风险显著降低(相对风险比为 1.37),且不良反应无增加。

国内叶伟针对 220 例急性呼吸道感染患儿的研究也显示,与常规治疗相比较,添加短程激素治疗(2~5 天)患者的退热时间、症状缓解时间、治疗效果和并发症状况等指标均显著改善。 

然而,也有一些国内研究得出完全相反的结论,认为添加激素治疗可使上感患者的退热时间和病程延长,且不良反应和并发症增多。

由于现有证据样本较小、设计欠佳,且研究结果相互矛盾,因此,有必要通过设计精良的大样本随机对照试验,对上感患者使用激素的利弊进行再评估。

就目前而言,对所有上感患者常规使用激素(尤其是全身性应用),显然是不合理的;但对于常规治疗后仍持续发热的患者,短期、小量应用似乎有利于患者症状的缓解且相对安全。

上呼吸道感染如何治疗?

2016 年,美国医师协会(ACP)和美国疾病控制与预防中心(CDC)将急性无并发症的支气管炎、普通感冒、咽炎、鼻窦炎和普通感冒统称为「急性呼吸道感染」,并针对这四类疾病的抗菌药物应用,提出高价值的推荐意见。

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图 1 常见急性呼吸道感染的类型、特点、病因及抗菌药物处方策略

相关疾病的治疗原则

(1)首先要明确患者的诊断与分型,注意排除过敏性鼻炎、流感、麻疹、肝炎、脑炎、心肌炎、肺结核等与上感有类似表现的疾病。

(2)绝大多数上感或急性呼吸道感染均为自限性疾病,且目前并无针对此类疾病的特效抗病毒药物,所以,对症治疗、注意休息和适当补充水分等,是其主要的管理方法。

(3)常用对症治疗药物的作用特点及应用原则

① 减充血剂,如伪麻黄碱,可选择性收缩呼吸道血管,缓解普通感冒的鼻塞、流涕症状;

② 第一代抗组胺药,如氯苯那敏、苯海拉明等,能抑制血管扩张,减轻鼻塞、流涕症状;并能通过其抗胆碱、镇静作用而产生镇咳和减少呼吸道分泌物效果。

③ 镇咳药,如非依赖性中枢镇咳药右美沙芬;周围性镇咳药那可丁、苯丙哌林等可用于止咳。依赖性中枢镇咳药可待因有成瘾性,仅限于其它治疗无效患者的短暂使用。

④ 解热镇痛药:适用于发热、咽痛和全身酸痛的患者。推荐使用布洛芬或对乙酰氨基酚,可视症状按需使用。儿童发热应慎用阿司匹林等水杨酸类药物,以免诱发致命的 Reye 综合征。

⑤ 治疗感冒的复方制剂品种繁多,但组方成分基本相同或相近,常常包含上述 2-3 种不同类别的药物,可产生协同作用,并增加用药便捷性。使用时应注意单用,以免重复用药。

⑥ 治疗以口服药物为主,应避免无根据的盲目静脉补液。后者仅适用于有并发症、严重腹泻,或高热导致脱水、电解质紊乱及无法进食者。

⑦ 非处方感冒药物在 2 岁以下幼儿中应用的安全性尚未确认,所以不应使用。

⑧ 注意药物副作用:未控制的严重高血压、甲状腺功能亢进、糖尿病、缺血性心脏病及前列腺肥大患者,慎用含伪麻黄碱成分的药物。青光眼、前列腺肥大、司机和从事精细及危险工作的患者,慎用含第一代抗组胺药成分的药物。

上感治疗的常见误区:滥用抗菌药物

尽管国、内外相关指南和共识均认为绝大多数上感和急性支气管炎都不应使用抗菌药物治疗,但目前医生为此类患者处方抗菌药物的比例仍高达 60%~80%;而且在某些国内基层医疗机构,甚至成为接近 100% 的常规治疗。

造成这种现象的原因,除了与部分患者求愈心切、盲目迷信抗菌药物以外,主要责任还在于医生。

其中包括:①不少医生想当然地认为,急性鼻窦炎、支气管炎和咽喉炎都属于细菌感染,使用抗菌药物理所当然。②有些医生误以为,在无病原学检测的情况下,难以明确上感患者有无细菌感染,使用抗菌药物既能预防,又能治疗,可以快速取得更好疗效。③一些基层医生明知使用抗菌药物无治疗效果,但迫于患方压力或为体现积极治疗等其它原因,而开具处方。

然而,近 40 年来的相关研究和临床试验已经表明,绝大多数上感和急性支气管炎都是病毒感染引起,应用抗菌药物不仅没有任何益处,还会导致医疗费用、不良反应,以及细菌耐药性的大幅上升。

例如,一项针对 476 例「流感样病例」的分析表明,用和不用抗菌素患者的平均退热时间分别是 3.3 和 3 天;呼吸道症状缓解时间分别为 6 和 5.4 天,提示抗菌药物治疗并无获益。

因此,临床医生应及时更新知识,认真学习相关指南和共识,并做好患者及其家属的科普工作,进而及时走出这一误区。

参考文献:

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7. 叶伟. 布洛芬和糖皮质激素在小儿急性呼吸道感染伴高热的应用体会。中国综合临床,2001,17(2):138-139.

8. 张文秋. 激素对小儿急性呼吸道感染病程影响的观察。中国现代药物应用。2008,2(9):32。

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编辑: 于昉

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