横纹肌溶解症:别忘了隐藏背后的这些疾病

2017-08-18 14:40 来源:丁香园 作者:方琪
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进入夏季之后,关于横纹肌溶解症的事情就不断有耳闻,让我们来看一个具体的病例:

一个月前,急诊内科转诊过来一位 35 岁的青年男警官到肌肉病专病门诊。主诉「训练后突发双下肢疼痛 2 天」,急诊检查发现:血肌酸激酶(CK)12000U/L, 血肌酐 136umol/L,尿肌红蛋白(+++);这不是横纹肌溶解症(rhabdomyolysis, RM)吗?

遂按照 RM 治疗,5 天后血肌酐及继红蛋白尿明显下降,但是肌酸激酶却没有明显下降,这是怎么回事?我们进一步询问病史,发现患者在此次训练后发病前已有 2 个月的双下肢无力病史,只是症状轻微,患者及家属都忽略了。

如此,就要怀疑患者是否隐藏者另一种疾病呢。我们进一步做了双侧大腿核磁共振、肌电图及肌肉活检。肌电图显示肌源性损害。肌肉核磁共振(如下图)显示:T1 相没有看到明显的肌组织脂肪化,而 T2 脂肪抑制相可以看到明显的肌肉水肿。

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再看看肌肉活检病理检查:HE 染色见到炎细胞浸润和典型的束周萎缩征(如下图)。

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原来是皮肌炎!

1. 那到底什么是横纹肌溶解症呢?

横纹肌溶解症是指各种原因引起的横纹肌细胞受损、溶解。从而使肌细胞膜的完整性发生改变,肌细胞内容物(包括肌酸激酶、肌红蛋白、磷酸盐、钾和尿酸等)释放进入细胞外液及血液循环,而引起肌痛、肌无力等表现的一组临床综合症,严重者可导致急性肾功能衰竭,甚至死亡。

2. 什么原因导致横纹肌溶解症呢?

主要有两大类原因:1、获得性:包括酗酒、毒品滥用、药物或毒物接触、电解质紊乱、内分泌激素紊乱以及自身免疫性肌肉病;2、先天性因素:代谢性肌肉病、肌营养不良症、先天性肌病等。

(1)获得性因素:

酗酒和毒品滥用是横纹肌溶解症的最常见原因 [1-3]

其次,可见于一些处方药,其中较为多见的属抗精神病药和抗抑郁药 [4]。他汀类药物可能导致轻度的肌痛、肌损,但导致严重的横纹肌溶解症则极少见,数据统计约为 1 / 2.5 万,并且这些患者常有一定原因,如高龄、伴有系统性疾病、严重感染、潜在的肝病、酗酒、大手术创伤等 [5-7]

另外,在甲状腺机能减退患者使用他汀类药物可能增加横纹肌溶解的风险;合并贝特类药物也可能增加其发病的风险。

值得注意的是,在获得性因素中,还有「炎性肌肉病」。炎性肌病是一组疾病,包括皮肌炎、多发性肌炎、免疫介导的坏死性肌病等。炎性肌病通常表现为肌无力、血清 CK 增高以及肌肉病理中淋巴细胞浸润。但有一部分患者首先表现为肌痛和高 CK 血症,出现典型的横纹肌溶解症的表现 [3,8]

但这类患者临床上通常会有其他表现,比如典型皮疹、关节炎或者间质性肺病等。另外肌肉 MRI 和肌肉活检也有助于炎性肌病患者的诊断,通常在 T2 脂肪抑制相可以看到明显的肌肉水肿;肌肉病理可以看到束周萎缩征、淋巴细胞浸润等表现。

(2)先天性因素:

如果没有明确的获得性因素导致横纹肌溶解症,那么也不要忽略了先天性疾病因素。这其中主要有代谢性肌肉病、肌营养不良症以及先天性肌病。

  • 代谢性肌病包括脂质沉积性肌病、糖原累积病、线粒体肌病等。患者通常表现为骨骼肌易疲劳性。在较高强度运动、饥饿、发热或重症疾病的情况下,容易出现肌细胞的坏死,从而导致横纹肌溶解症 [9-12]

  • 进行性肌营养不良症相关的横纹肌溶解症也有不少报道 [13-15]。其中包括假肥大性肌营养不良症、肢带型肌营养不良症 2B 型、肢带型肌营养不良症 2I 型、Ano-5 相关肌病、肌聚糖蛋白病及面肩肱型肌营养不良症。这类疾病患者通常表现为肌萎缩和肌无力。但在运动诱发情况下,也会出现横纹肌溶解症。

  • 先天性肌病包括中央轴空病、多微轴空病、及恶性高热相关肌病。RYR1 基因突变是最常见的原因 [16]。最常见的原因是运动诱发,还有如热射病、重症疾病、酗酒等诱发。

(3)其他:

另外,还有一种「良性劳力性横纹肌溶解症」[17,18]。健康人群在短期高强度运动后也会出现肌痛、肌酸激酶升高伴或不伴肌红蛋白尿。这种在新兵的高强度基础训练后比较常见。

也有数据显示经常锻炼和 BMI 指数较低的人群发生良性劳力性横纹肌溶解症的几率较小。

换句话说,不经常运动的和偏胖的人群在较强程度的运动后更容易发生本病;经常运动的人群在突然换新的较高强度运动方式的情况下可能发生本病;在酗酒或者接受毒物、某些药物的情况下则更易发生。

3. 减少横纹肌溶解症的发生的建议

(1)有基础肌肉疾病或运动功能异常的人群,需注意及时进行肌肉活检等相关检查,避免出现运动、酒精或药物诱发横纹肌溶解症;

(2)减重人群,应避免短期高强度运动或者突然改变运动方式,尤其应避免同时服用减重药物;

(3)正常人群应避免高温下、剧烈运动后或者服用药物情况下饮酒。

参考文献:

[1] Veenstra J, Smit WM, Krediet RT, Arisz L. Relationship between elevated creatine phosphokinase and the clinical spectrum of rhabdomyolysis. Nephrol Dial Transplant. 1994; 9:637–641.

[2] Gabow PA, Kaehny WD, Kelleher SP. The spectrum of rhabdomyolysis. Medicine (Baltimore). 1982; 61:141–152.

[3] Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR. Rhabdomyolysis: an evaluation of 475 hospitalized patients. Medicine (Baltimore). 2005; 84:377–385.

[4] Packard K, Price P, Hanson A. Antipsychotic Use and Risk of Rhabdomyolysis. J Pharm Pract. 2014.

[5] Silva MA, Swanson AC, Gandhi PJ, Tataronis GR. Statin-related adverse events: a meta-analysis. Clin Ther. 2006; 28:26–35.

[6] Silva M, Matthews ML, Jarvis C, Nolan NM, Belliveau P, Malloy M, et al. Meta-analysis of drug-induced adverse events associated with intensive-dose statin therapy. Clin Ther. 2007; 29:253–260.

[7] Garcia-Rodriguez LA, Masso-Gonzalez EL, Wallander MA, Johansson S. The safety of rosuvastatin in comparison with other statins in over 100,000 statin users in UK primary care. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008; 17:943–952.

[8]Mannix R, Tan ML, Wright R, Baskin M. Acute pediatric rhabdomyolysis: causes and rates of renal failure. Pediatrics. 2006; 118:2119–2125.

[9] Aquaron R, Berge-Lefranc JL, Pellissier JF, Montfort MF, Mayan M,Figarella-Branger D, et al. Molecular characterization of myophosphorylase deficiency (McArdle disease) in 34 patients from Southern France: identification of 10 new mutations. Absence of genotype-phenotype correlation. Neuromuscul Disord. 2007; 17:235–241.

[10]  Lucia A, Ruiz JR, Santalla A, Nogales-Gadea G, Rubio JC, Garcia-ConsuegraI, et al. Genotypic and phenotypic features of McArdle disease: insights from the Spanish national registry. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012; 83:322–328.

[11] Joshi PR, Deschauer M, Zierz S. Carnitine palmitoyltransferase II (CPT II) deficiency: genotype-phenotype analysis of 50 patients. J Neurol Sci. 2014; 338:107–111.

[12] Vissing CR, Duno M, Olesen JH, Rafiq J, Risom L, Christensen E, et al. Recurrent myoglobinuria and deranged acylcarnitines due to a mutation in the mtDNA MT-CO2 gene. Neurology. 2013; 80:1908–1910.

[13] Veerapandiyan A, Shashi V, Jiang YH, Gallentine WB, Schoch K, Smith EC. Pseudometabolic presentation of dystrophinopathy due to a missense mutation. Muscle Nerve. 2010; 42:975–979.

[14] Lindberg C, Sixt C, Oldfors A. Episodes of exercise-induced dark urine and myalgia in LGMD 2I. Acta Neurol Scand. 2012; 125:285–287.

[15] Moody S, Mancias P. Dysferlinopathy presenting as rhabdomyolysis and acute renal failure. J Child Neurol. 2013; 28:502–505.

[16] Dlamini N, Voermans NC, Lillis S, Stewart K, Kamsteeg EJ, Drost G, et al. Mutations in RYR1 are a common cause of exertional myalgia and rhabdomyolysis. Neuromuscul Disord. 2013; 23:540–548.

[17] Kobayashi Y, Takeuchi T, Hosoi T, Yoshizaki H, Loeppky JA. Effect of a marathon run on serum lipoproteins, creatine kinase, and lactate dehydrogenase in recreational runners. Res Q Exerc Sport. 2005; 76:450–455.

[18] Alpers JP, Jones LK Jr. Natural history of exertional rhabdomyolysis: a population-based analysis. Muscle Nerve. 2010; 42:487–491.

编辑: 陈珂楠

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