补液是个技术活,因为需要考虑多方面的问题,除了补液量、溶质、补液效果之外,还需要考虑电解质平衡、酸碱平衡等。除此之外,还有许多的补液细节,你是否遗漏了呢?本期问答,我们就来讨论关于补液时应注意的细节问题。
本期问答:补液有哪几大细节问题易被忽视?
若补钾补钙不成功时,应如何处理?处理的具体方式是什么?
临床上常说「见尿补钾」,那么对于无尿的患者,该如何补钾呢?
当患者出汗后、体温升高时,补液用量分别应如何调整?
输血冲管时,应用盐水还是糖盐都可?用此方式处理的原因是什么?
参考答案
细节一:补钾补钙不成功,别忘了补镁
补钾口服后一般在 72 h 后血钾即上升,如果服后 96 h 血钾仍未上升,则应怀疑有镁缺乏。这是因为当镁离子缺乏时,Na+-K+-ATP 酶不被激活,肾小管细胞则不能泵入 K+ 和泵出细胞内 Na+,可能导致肾脏排钾过多。所以此时即使补钾,也是做无用功。
同时,低镁还可抑制甲状旁腺激素的释放,造成低钙血症,所以低钙血症的患者,也要考虑是否由于镁缺失引起,而同时给予补镁。
补镁方法:如果血镁低于 0.5 mmol/L(正常值为:0.75-1.02 mmol/L),则应给予补镁。
肌注法:25% 硫酸镁 2 mL肌注,第 2 天注射 2 次,第 3 天注射 1 次。
口服:10% 的硫酸镁口服,3 g/次,每 6 小时 1次,共服 4 次。
细节二:体温升高,补液增加
体温每升高 1℃,人的代谢上升 13%,也就是心率 8-12 次/min,呼吸 3~4 次/min,蒸发上升 0·1 g/kg·h 或 2~3 g/kg·d。而体温大于 37℃ 时,每升高 1°C,皮肤水分蒸发增加 3~5mL/kg,所以相对的补液也应该增加。这样估算下来,体温 41 ℃ 时,每日需增加补液 600~1000 mL。但是,体温低时,每下降 1 ℃,能量消耗下降 5%~6%,仅是上升的一半。
细节三:补钾时可参考尿量
临床上总在说「见尿补钾」,所谓「见尿补钾」旨在明确患者是否伴有肾功能衰竭,以防「补进去,出不来」,而出现高血钾。而「见尿补钾」也并非有尿就行,还要求尿量大于 40 ml/h,如果没有超过就继续补液,直到尿量达到后再补钾。除此之外,临床上还常说「多尿多补,少尿少补」,而具体多补、少补到什么程度呢?
其实,人体代谢钾的能力大概为尿液:1 g/500 mL,根据尿量可以估测出每天的排钾情况,而调整补钾量。
细节四:酸中毒时要避免矫枉过正
严重酸中毒时,其目标并非是将 PH 纠正到正常范围(7.35~7.45)。而是纠正到 PH 7.2 或者等于 HCO3 为 20 即可。且因肺脏的代偿作用 PCO2 大多偏低,故可能需要的碳酸氢钠并不多。而为避免酸中毒纠正过快、过度,需先注射总量的 50%,待 HCO3 水平升高后再加以调整。
细节五:由尿量看补液量
肾功正常的患者,补液量可以通过尿液反应:成人均匀地维持每小时尿量 1ml/kg·h。尿量过少应加快补液;过多则应减慢不补液速度。而有血红蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾病、复合脑外伤或老年病人,则要求偏少。
细节六:患者出汗后,补液要增加
若环境超过 30 ℃,人体会出汗,一般中度的出汗,会湿透一套衬衫的量,出汗量大概为 500-1000 mL,重度出汗可达 300 mL/h。所以,患者如果大量出汗,也要注意及时给予补液。而除了出汗以外,气管插管也会增加患者的蒸发量,通过呼吸蒸发会上升 2-3 倍,达 1000 mL。
细节七:输血冲管,糖 or 盐?
对于输血冲管的问题,大家可谓众说纷纭,有的人坚持用盐水保险,而有的人则认为糖盐都可。而根据《临床输血技术规范》:输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道;血液内不得加入其他药物,如需稀释只能用静脉注射生理盐水。这是因为,所输的血液加入葡萄糖或其他药物,就算是等渗糖水,可能诱发溶血或输血反应。
细节八:输蛋白也要看看身体「饿不饿」
输白蛋白的同时,也要注意机体的热量给予是否充足,因机体在饥饿时会把蛋白当做能量消耗掉,此时即使输进去也白输了。
思考题:都说「见尿补钾」,那么对于无尿的患者,该如何补钾呢?
答案:无尿补钾属于超常规补钾,并非不可行,但要慎重,防止无尿导致高钾。此时对于补钾速度没有严格的规定。总的原则是:不出现高血钾就行。必须严格监测血电解质。无尿补钾属于超常规补钾,并非不可行,但要慎重,防止无尿导致高钾。此时对于补钾速度没有严格的规定。总的原则是:不出现高血钾就行。必须严格监测血电解质。
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