中青年卒中,这个疾病千万别漏诊

2017-10-12 14:02 来源:丁香园 作者:lilyfighting
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1825 年,法国医师 Ribes 首次报道了一例主诉头痛及癫痫的 45 岁男患病例,尸检结果显示这些症状是由上矢状窦及横窦血栓所致。这是脑静脉血栓形成(CVT)的首例报道。

近期,Nature Reviews 发表的一篇综述,详细总结了脑静脉血栓形成的临床诊治特点及研究进展, 其中最需要医生牢记的有以下几个要点:

  • CVT 是中青年卒中非常重要的一个病因,且常见于女性;

  • CVT 的症状可分为 4 种临床综合征:孤立性颅内高压,局灶性神经系统症状,弥漫性脑病及海绵窦综合征;

  • CVT 的一线治疗是肝素,即使是存在颅内出血的情况(由于 CVT 所致);

  • 在 2017 年完成的一项实验表明血管内治疗并不能改善严重 CVT 患者临床结局;

  • CVT 所致的患者死亡率在近几十年已下降至 8~10%;80% 的患者可以功能康复,但仍有很多患者会遗留慢性症状。

下面,我们一起来学习并复习下 CVT 的诊治要点吧!

1. 危险因素及相关因素

大多数成人 CVT 的发病年龄为 20~50 岁,其中女性为男性的三倍之多。这种明显的性别差异是由于诸多与 CVT 相关的性别特异性危险因素,如口服避孕药、妊娠期及产褥期。口服避孕药物可使 CVT 的发病风险增加大约 6 倍,肥胖者口服避孕药物则可能风险更大。表 1 总结了与 CVT 相关的风险因素——包括永久性因素及暂时性因素。

表 1 CVT 相关危险因素
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2. 解剖及病理生理机制

CVT 是由系统性或局部的血栓及溶栓进程的失衡,导致大脑静脉窦或静脉内血栓形成及进展。由于静脉血被迫回流至小血管及毛细血管,增加了静脉及毛细血管压力。

由于脑静脉系统的特殊解剖学特点(如图 1),其具有广泛的血管吻合,常可提供充足的侧枝循环来代偿压力的改变。然而,当侧枝循环代偿不充分时,就可能导致血脑屏障破坏、颅内压灌注压力下降,后者可导致脑水肿、局部缺血及颅内出血。

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图 1 大脑静脉系统的解剖 

3. 临床表现及诊断

(1)临床表现

CVT 患者的症状可具有高度变异性(详见表 2)。

表 2 CVT 的症状及体征

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注:以上数据基于大型队列研究。

头痛是最常见的症状,部分患者可表现为雷击样头痛,可能与蛛网膜下腔出血表现类似。

大多数患者的症状与体征可分为四种不同类型。

第一种为患者伴孤立颅内高压表现表现为头痛(常伴恶性)、是乳头水肿、视力下降及耳鸣。

第二种为患者伴表浅静脉系统血栓及室周病变常表现为局灶性神经功能缺损症状,常伴痫性发作。

第三种为患者伴深静脉系统血栓形成伴双侧基底节与丘脑水肿可引起精神症状、凝视麻痹、弥漫性脑病或昏迷。罕见情况下,深静脉血栓形成亦可导致运动障碍。

最后,患者伴海绵窦血栓形成可导致眼痛、球结膜水肿、眼球突出及动眼麻痹。

(2)实验室检查

推荐所有 CVT 患者均进行常规实验检测包括全血细胞计数、血液生化、尿液分析、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。这些检测虽然不能帮助明确 CVT 本身,但可帮助鉴别其相关疾病,如贫血、肝脏疾病、肾脏疾病及炎症性或感染性疾病。易栓症的遗传学检测可帮助那些明确明确 CVT 风险因素的患者明确病因。当怀疑存在中枢神经系统感染时,应当行腰椎穿刺。

(3)影像学检查

当患者临床怀疑 CVT 时需立刻进行非侵袭性临床检查。MRV 与 CTV 均足以诊断 CVT,但前者对于室周病变更清楚(如图 2)。理论上说,导管内造影仍是最准确的 CVT 诊断标准,但通常并不需要。由于该检查为侵入性操作,仅仅在 CTV 或 MRV 不明确,或怀疑存在硬脑膜动静脉瘘或当需要血管内治疗时才需要。

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图 2 脑静脉血栓形成患者室周病变:(a)FLAIR 像显示一左侧横窦及乙状窦血栓者左侧颞叶室周病变(箭头所指);(b)MRV 显示与 a 图同一患者的左侧横窦及乙状窦血流型号缺失(箭头所指);(c)FLAIR 像显示一深静脉系统血栓形成患者双侧丘脑及基底节水肿(箭头所指);(d)MRV 显示 c 图同一患者深部静脉系统充盈缺损(箭头所指);(e)非强化的 CT 轴位扫面显示一上矢状窦血栓及皮层血栓形成患者近皮层处小出血灶伴水肿(白色箭头),其中还可见到皮层静脉高密度,提示血栓(黄色箭头)。

急性 CVT 在非强化 CT 上的典型表现为堵塞的静脉窦区密度增高,如「高密度三角征」(指上矢状窦血栓形成)或「条带征」(指皮层或深静脉血栓形成)。注射对比剂可显示「上矢状窦空三角征」,形成机制为由于造影剂经侧枝循环将静脉窦壁强化显影。然而,这些征象仅发生于少数患者,对 CVT 诊断的特异性与敏感性均不够。

CT 静脉成像可提供大脑静脉系统细节信息,可正确识别约 99% 患者的静脉窦与约 88% 患者的脑静脉。然而,一些解剖变异可能会与 CVT 相混淆,尤其是静脉窦闭锁、静脉窦发育不全或是由于突出的蛛网膜颗粒导致静脉窦充盈缺损。

CT 静脉成像比 TOF-MRV 对低血流更敏感,后者可能会夸大血管部分闭塞病例的血栓程度。不仅如此,对于严重 CVT 患者不适宜进行 MRI 或者存在 MRI 禁忌时,CT 静脉成像通常为可靠选择。CT 静脉成像也存在一些弊端,如受放射线且需对比剂。

单独使用 MRV 存在局限性,尤其是对于存在解剖变异者来说。因此,CVT 的诊断需要完整的 MRI 检查。T2*加权梯度-回波或磁敏感成像可用于增加诊断准确性,由于是对于 CVT 急性期或者怀疑存在孤立性皮层静脉血栓者。对比剂强化的 MRV 较 TOF-MRV 更敏感。

当存在室周病变时,以下类型需怀疑 CVT 可能。例如,静脉性梗塞常常跨越动脉供血界限。出现局灶性体征早期数小时 CT 即出现边界清晰且病灶与占位效应不成比例的病灶时需考虑 CVT 可能。静脉性梗塞还常合并出血与水肿,且可表现为不同类型,如斑片状出血灶至脑叶血肿等。上矢状窦的血栓形成可特异性的表现为近皮层区的小出血病灶。双侧室周病变可在约三分之一的 CVT 患者中出现。

4. 治疗

CVT 的诊疗流程图见图 3

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(1)一般治疗

目前指南建议 CVT 患者应当收入卒中中心治疗。任何并发症都尽快纠正,尤其是感染或脱水。伴急性症状性癫痫患者应当使用抗癫痫药物治疗以预防癫痫复发,幕上室周病变的出血导致急性症状性癫痫风险高。这类患者可考虑预防性抗癫痫治疗,但该治疗措施尚未得到正式承认。

(2)抗凝治疗

华法林用于 CVT 的治疗历史悠久,但仍存在争议。反对者担心华法林治疗的 CVT 患者出现颅内出血的风险高。支持者认为不使用抗凝药物会导致血栓进一步增长,进而引起新的静脉性梗塞与出血。鉴于 CVT 的低患病率,利用临床试验来解决此疑难问题亦十分困难。目前 EFNS 与 AHA 的指南仍是推荐使用治疗剂量华法林的抗凝治疗作为 CVT 的主要治疗之一。

肝素与低分子肝素是否可用于 CVT 的治疗目前尚无共识,但临床应用广泛。

对于一般状态稳定的 CVT 患者,应当尽早启动维生素 K 拮抗剂治疗。疗程通常为 3 至 12 个月,罕见病例里时间更长。抗凝治疗的疗程目前上不清楚,正在进行的 EXCOA-CVT 临床试验正在评估。

(3)血管内治疗

CVT 的血管内治疗在 20 世纪 80 年代晚期首次被报道,至今有大量的病例报道或小的病例系列发表,但缺乏随机临床试验。大体上讲,CVT 的血管内治疗包括两种方式。其一为化学溶栓,即使用微导管置入血栓内,然后局部注入溶栓药物,常用尿激酶或重组组织纤溶酶原激活剂。其二为机械取栓的方式。亦可两者联合。

根据文献发表的情况来看,机械取栓的应用愈加增多,可能是得益于缺血性卒中机械取栓技术的发展。据报道 70~90% 的患者可获得部分或完全的再通,但由于缺乏评估 CVT 再通的一致性标准,该数据的价值有限。

评估血管内治疗风险的数据亦有限,基于病例系列报道的额系统性评价显示术后新发出血的概率为 10-17%。目前正在进行的 TO-ACT 临床试验旨在评估 CVT 患者血管内治疗的安全性与有效性。

(4)并发症处理

脑积水

约 15% 的 CVT 患者可发生不同程度的脑积水。大多数为基底节与丘脑水肿所致梗阻性脑积水,源于深部静脉系统的血栓形成。脑积水可导致临床预后差,但是脑积水本身所致或者潜在室周病变所致尚不明确。严重脑积水患者应当考虑分流手术。

颅内高压

颅高压在 CVT 急性期相当常见。大多数患者仅表现为头痛伴或不伴视乳头水肿,此时治疗可仅限于止痛与抗凝。乙酰唑胺可通过减少脑脊液产生而一定程度上减轻脑水肿,但其对于急性期 CVT 的作用不够。激素不建议用于 CVT 治疗。

少见情况下,颅高压患者可继发视力下降,此时,尤其是存在急性视力丧失威胁时,应当立即采用腰穿或神经外科分流术减轻颅压。一些颅高压可导致脑灌注下降,从而引起意识障碍,甚至昏迷,罕见情况下可能需要进行急诊分流手术或双侧去骨瓣减压术。

小脑幕切迹疝

CVT 患者早期死亡的主要原因是幕上病灶的占位效应所致小脑幕切迹疝。当患者存在临床及影像学脑疝证据时,应当尽快行减压手术。

5. 预后

CVT 的临床预后在诊断后数天内是不可预测的,其中四分之一的患者可在此阶段迅速恶化。然而,多中心临床研究告诉我们,CVT 的远期预后相对良好。急性期患者的死亡率约 4%,主要死因为脑疝。癫痫持续状态及并发症,如败血症、肺栓塞等为早期死亡的其他可能病因。远期死亡率约为 8~10%,约半数死于潜在病因,如肿瘤。

过去的数十年,CVT 的死亡率明显降低,这大部分得益于临床医师对该病的认识与警惕大大提高以及影像学技术的发展使得诊断更快速准确。

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编辑: 陈珂楠

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