遇到颈内动脉闭塞,别急着取栓,搞清楚这个问题更重要

2017-11-02 15:45 来源:丁香园 作者:方琪 李坦 范晟昊
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当接诊急性缺血性卒中患者时,判断是否有大血管病变非常重要,而在大血管病变中尤以颈内动脉系统为多见,一项回顾性人群流调学数据显示症状性颈内动脉闭塞发病率为 6/10 万,其中 15% 大血管卒中可能是由颈内动脉闭塞所致。

但是,颈内动脉闭塞分为急性和慢性,其在发病机制,病理过程,临床表现以及治疗干预手段上有很大的区别。当我们在急诊遇到一名临床表现或者影像学检查高度提示颈内动脉闭塞的患者,如果能够对病变的急慢性有一个判断和认识,那么对于接下来所给予患者的干预手段具有非常重要的实践指导意义。

颈内动脉急、慢性闭塞的原因一样吗?

颈内动脉慢性闭塞最常见的原因是动脉粥样硬化血栓形成。在我们的认识中,颈内动脉慢性闭塞往往是无临床症状的。但事实上,慢性颈内动脉闭塞仍有一定的发生患侧缺血性卒中事件的风险。这是为什么呢?

(1)颈内动脉慢性闭塞时,来源于闭塞残端的血栓向上延伸或动脉粥样硬化不稳定斑块脱落,通过下游血管或侧支血管阻塞颅内血管,导致急性卒中事件的发生;

(2)慢性颈内动脉闭塞虽然通过侧枝循环的开放代偿充分,但脑组织实际仍处于低灌注状态,各种原因如低血压,水分丢失导致的颈内动脉闭塞部位以远血流动力学紊乱,脑灌注压降低会导致急性卒中事件的发生。

颈内动脉急性闭塞最常见的原因主要包括:颈内动脉夹层,心源性栓塞,大动脉炎等。夹层常常起源于血管壁的血肿,因血管内膜和外膜之间的滋养血管出血导致。相关研究研究结果表明夹层所致的卒中发生率很低,所有卒中事件的发生率仅为 0.6%。而心源性栓塞,才是导致急性颈内动脉闭塞的重要原因(约 30%)。

颈内动脉急、慢性闭塞如何鉴别

1. 超声上的特征

多普勒超声技术联合 B 型超声技术可以反映狭窄的部位,侧枝循环,检测栓子的溶解以及血管的再通。

(1)回声:

急性血栓表现为血管管腔内充满均匀或不均匀的低回声,或是中低回声,慢性血栓表现为血管管腔内充满不均匀中等回声或中高回声;
动脉粥样硬化斑块表现为不均匀回声,夹层表现为均匀回声。

(2) 管壁厚度及内径:

急慢性闭塞的管壁厚度及内径也是有差别的,慢性动脉闭塞的管壁厚度明显高于急性动脉闭塞,内径明显小于急性闭塞血管,可能与慢性闭塞段血管病变程度严重,陈旧性血栓机化形成,或是由于近段管腔长期慢性病变导致远段血流减少管腔功能性收缩有关。

2. CTA 和 DSA

(1)闭塞部位的形态、侧支循环的形成

慢性颈内动脉闭塞闭塞处为钝圆形,并且建立了较为完善的一级和二级侧枝循环。
心源性栓塞导致的急性颈内动脉闭塞,可表现为闭塞部位形如鼠尾,无明显侧枝循环的形成,且没有其他动脉粥样硬化表现;动脉夹层导致的急性颈内动脉闭塞,局部血管呈线珠状或波纹状不规则狭窄,有时可见内膜瓣漂浮或者双腔征,无明显侧枝循环的代偿。

(2)颈动脉环

P. Michel 等人在进行大血管病变的研究中,发现了急性颈内动脉闭塞的一个特征性的表现——颈动脉环。「颈动脉环」是指颈动脉管壁环状的高密度包围着管腔中低密度的血栓(图 1),

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长箭头为颈内动脉急性闭塞低密度的血管腔,短箭头为较高密度的血管壁。EC:颈外动脉。JV:颈静脉 [4]

「颈动脉环」形成机制可能是由于血管腔内闭塞的血栓取代了造影剂呈现中低密度,与颈内动脉的滋养血管内高密度的造影剂形成密度对比。但其他一些情况如钙化斑块、浮动血栓也可能出现「颈动脉环」这一现象,需要注意加以区分。

3. 管壁、斑块分析

(1)多排螺旋 CT 血管造影(MDCTA)
MDCTA 已被证实能较为准确的对颈内动脉斑块成分进行分析。de Weert 等对 15 例颈动脉内膜剥脱术前患者颈动脉进行 CTA 检查后发现,MDCT 能确定斑块面积,识别钙化、纤维组织,与组织病理结果对照有较高的相关性 (R2>0.73)[6]。

(2)高分辨核磁(HRMRI)
在 HRMRI 上斑块强化程度会随斑块形成时间的改变发生相应强化程度的改变,在急性期强化程度最高,随后逐渐降低。此外,HRMRI 对斑块成分的分析可以反应斑块内出血、斑块表面钙化、炎症细胞浸润、丰富的新生血管形成等为不稳定斑块的特征。动脉夹层 HRMRI 上可表现为夹层帽,壁间血肿、管腔狭窄偏心性增厚,同时厚壁内呈现 T1WI 高信号;血管炎的患者表现为环形狭窄及强化。

4. 鉴别原位血栓与心源性栓塞的临床评估量表

(1)STAF 评分

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STAF ≥ 5 分诊断房颤特异度及灵敏度为 89% 及 88%

* 血管病因「否」的定义:采用 TOAST 分型中缺乏症状性血管狭窄 ≥ 50% 的证据,无临床-影像学腔隙性梗死(小血管病变)的证据,无症状性血管夹层证据。

(2)LADS 评分

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LADS ≥ 4 分:诊断房颤敏感性 85.5%,特异性 53.1% 

急慢性颈内动脉闭塞治疗手段有和不同?

对于颈内动脉慢性闭塞,患者颅内往往已经建议了完备的侧支循环通路进行代偿,因此内科保守治疗作为第一选择。

近年来,有研究显示颈动脉支架植入术治疗慢性颈内动脉闭塞,其功能预后优于药物治疗,并可使慢性颈内动脉闭塞患者神经认知功能得到提高。但遵从指南,笔者还是认为应该先进性规范的抗栓治疗,如果卒中复发再考虑手术治疗。

对于颅外段的颈内动脉闭塞,支架植入术有更优的效果,可能是因为颈内动脉颅外闭塞多数与局部严重动脉粥样硬化斑块有关,支架植入后的血流增大,可提高远端灌注和可能提供内源性纤维蛋白溶解。

颈动脉内膜剥脱术(CEA)也可以作为治疗慢性颈内动脉闭塞的选择之一,但需要谨防术中栓塞、夹闭缺血、术后血栓形成和自主功能调节丧失导致的高灌注综合征等并发症的发生。

对于急性颈内动脉闭塞,时间窗内的静脉溶栓,取栓,支架植入术是我们目前临床实践操作中最常用的方法,疗效也得到了认可。

发病 4.5 h 内给予 rt-PA 溶栓治疗可显著减少颈内动脉闭塞卒中患者日常活动依赖的比例。

取栓支架植入也具有较好的可塑性和操控性,可实现术中多次取栓,提高闭塞血管的再通率,适用于急性颈内动脉闭塞所致急性缺血性卒中事件发生的患者,特别是超过静溶治疗时间窗、溶栓治疗失败或有溶栓禁忌的患者,也可以在早期静脉溶栓的基础上进行桥接。

参考文献

1.Flaherty, M.L., et al., Population-based study of symptomatic internal carotid artery occlusion: incidence and long-term follow-up. Stroke, 2004. 35(8): p. e349-52.

2.Bryan, D.S., et al., Natural history of carotid artery occlusion. Ann Vasc Surg, 2013. 27(2): p. 186-93.

3.Kremer, C., et al., Carotid dissection with permanent and transient occlusion or severe stenosis: Long-term outcome. Neurology, 2003. 60(2): p. 271-5.

4.Michel, P., et al., CT angiography helps to differentiate acute from chronic carotid occlusion: the "carotid ring sign". Neuroradiology, 2012. 54(2): p. 139-46.

5.Schellinger, P.D., et al., Noninvasive angiography (magnetic resonance and computed tomography) in the diagnosis of ischemic cerebrovascular disease. Techniques and clinical applications. Cerebrovasc Dis, 2007. 24 Suppl 1: p. 16-23.

6.de Weert, T.T., et al., In vivo characterization and quantification of atherosclerotic carotid plaque components with multidetector computed tomography and histopathological correlation. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2006. 26(10): p. 2366-72.

7.Tang, H.M., et al., [Application of next generation sequencing in microRNA detection]. Yi Chuan, 2012. 34(6): p. 784-92.

8.Park, L., et al., Suppression of accelerated diabetic atherosclerosis by the soluble receptor for advanced glycation endproducts. Nat Med, 1998. 4(9): p. 1025-31.

9.Montaner, J., et al., Etiologic diagnosis of ischemic stroke subtypes with plasma biomarkers. Stroke, 2008. 39(8): p. 2280-7.

10.Nedeltchev, K., L. Remonda, and G. Schroth, Letter by Nedeltchev et al regarding article, "Short-term outcomes after symptomatic internal carotid artery occlusion". Stroke, 2012. 43(1): p. e8: author reply e9.

11.Kappelhof, M., et al., Intra-arterial treatment of patients with acute ischemic stroke and internal carotid artery occlusion: a literature review. J Neurointerv Surg, 2015. 7(1): p. 8-15.

12.Powers, W.J., et al., Extracranial-intracranial bypass surgery for stroke prevention in hemodynamic cerebral ischemia: the Carotid Occlusion Surgery Study randomized trial. JAMA, 2011. 306(18): p. 1983-92.

13.Yalcin-Cakmakli, G., et al., Right internal carotid artery occlusion during intravenous thrombolysis for left middle cerebral artery occlusion. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2009. 18(1): p. 74-7.

14.Mocco, J., et al., Aspiration Thrombectomy After Intravenous Alteplase Versus Intravenous Alteplase Alone. Stroke, 2016. 47(9): p. 2331-8.

15.Lapergue, B., et al., Effect of Endovascular Contact Aspiration vs Stent Retriever on Revascularization in Patients With Acute Ischemic Stroke and Large Vessel Occlusion: The ASTER Randomized Clinical Trial. JAMA, 2017. 318(5): p. 443-452.

编辑: 陈珂楠

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