腰穿总是穿不出?试试这个新方法

2017-11-09 11:04 来源:丁香园 作者:lilyfighting
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尽管对于许多临床医师来说,根据体表标志进行腰椎穿刺就具有很高的成功率,但对于肥胖导致无法扪及体表标志的患者,腰穿失败率无疑会大大增加。近期一项研究显示仅根据体表标志进行穿刺,腰穿的失败率可达 19%,尤其是对于 BMI>35 的患者,近半数的腰穿可能失败。其他导致腰穿困难的预测因素包括异常的脊柱解剖如硬化、既往脊柱手术及既往腰穿困难的病史等。

近期,来自加拿大的学者 Soni 等在 Neurology Clinical Practice 上发表了一篇关于超声引导腰椎穿刺的文章,认为利用超声辅助腰穿可以通过更好地显示潜在解剖结构而使操作更顺利。让我们来一起认识一下这种新的腰穿「姿势」。

1. 腰椎的解剖

我们知道,成人的脊髓终止于腰椎的 L1~L2 节段,因此,腰穿在 L2 椎体以下是安全的。L2,L3 和 L4 的棘突在体表最容易扪及,而 L2~3 和 L3~4 的椎间隙是最宽的,而 L4~5 的椎间隙会稍微窄一些,并且会由于脊柱前弯导致位置更深一些。腰穿过程中涉及的脊柱韧带包括:棘上韧带、棘间韧带、黄韧带,最终进入椎管(见图 1A)。腰穿通常是正中入路法穿刺进入椎管,但有时旁正中入路法也有操作(见图 1B)。

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图 1:(A)腰椎的韧带解剖:Lumbar vertebral body:腰椎,Intervertebral disk:椎间盘,Anterior longitudinal ligament:前纵韧带,Posterior  longitudinal ligament:后纵韧带,Lamina:椎弓板,Spinous process:棘突,Interspinous ligament:棘间韧带,Superaspinous ligament:棘上韧带,Ligamentum flavum:黄韧带。(B)腰椎穿刺正中入路法(Midline approach)和旁正中入路法(Paramedian approach):使用传统的正中入路法,穿刺针通过棘突之间的狭窄空隙进入,而在旁正中入路法中,穿刺针在棘突旁进入椎管(详见 Point-of-Care Ultrasound by Nilam J. Soni, Robert Arntfield, and Pierre Kory, ch. 35, pp. 283–284, Elsevier Health Sciences, 2014)

2. 床旁超声可为腰椎穿刺位点的选择提供其他体格检查无法获取的临床信息:

  • 如可测量皮肤至黄韧带的距离,因此可选择合适长度的脊髓穿刺针,并对获得脑脊液的穿刺针深度有所预估。根据超声测量结果,不肥胖者(BMI<25)与肥胖者(BMI>30)相比,皮肤至黄韧带的距离平均相差 2 cm 左右(4.4 cm vs 6.4 cm)。

  • 超声还可以帮助操作者选择棘突间隙最大的位置定位,提高操作成功率。

  • 另外,超声还可显示其他的解剖学信息,如黄韧带深度及棘突间隙宽度等,有助于引导穿刺。

临床医师通过短期培训后可在不到 1 分钟内获得高质量的超声图像。超声辅助腰穿包括两种形式,超声辅助穿刺点定位(Ultrasound-guided site marking)及实时的超声引导穿刺( Real-time ultrasound guidance),两者均显示较传统基于体表标志进行腰穿有更高的成功率,而目前最常用的技术是超声辅助穿刺点定位,详见下图。

1. 正中横断位示图:

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图 2 屏幕上显示传感器置于横断面时腰椎棘突图像,垂直于传感器可进行标记。沿着中线滑动传感器可显示棘突(SP)、间盘(L)、后纵韧带(PLL)及黄韧带(LF)

2. 正中纵向示图:

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图 3 传感器置于纵向平面时腰椎棘突图像,可垂直于传感器标记棘突中心。纵向平面可显示棘突(SP)及椎间隙(*),以及更深面的后纵韧带(PLL)及黄韧带(LF)

3. 旁正中位示图:

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图 4 当传感器于中线一侧纵向取像时,可在间盘(L)更浅处看到竖脊肌(ES),可测量皮肤(S)至黄韧带(LF)的距离(双向箭头所指);后纵韧带(PLL)位于黄韧带深处

4. 实时超声引导(real-time ultrasound guidance)

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图 5 从模糊的腰椎正中位图像上可见:穿刺针在床旁实时超声引导下穿刺进入核纤层-黄韧带连接。SP:棘突;L:间盘;ES:竖棘肌;PLL:后纵韧带;S:皮肤

其实早在 1971 年就有俄罗斯麻醉科医师首次描述在行神经轴索麻醉前使用超声来明确脊椎解剖。近 30 年过去了,Grau 等再次发表了一系列描述超声引导硬膜外麻醉的文章。对 14 项随机临床试验的系统评价及荟萃分析显示超声辅助可明显降低穿刺失败的概率,可显示减少创伤性摁压风险、尝试进针的次数及调整针尖方向的次数。

目前,床旁超声越来越多地用于辅助指导床旁操作,对于一些操作,如中心深静脉置管等,使用超声引导已被认为是规范。对于腰椎穿刺,超声也可以通过更好地显示潜在解剖结构而使操作更顺利,因此超声引导技术可以推广至所有需要行腰椎穿刺的患者。

参考文献:Soni NJ, Franco-Sadud R, Schnobrich D, et al.Ultrasound guidance for lumbar puncture.Neurol Clin Pract. 2016 Aug;6(4):358-368.

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编辑: 陈珂楠

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