又快到年底了，来医院体检的人也越来越多，相信您肯定见过不少这样的 B 超单报告：右（左）侧颈内动脉起始段后壁可见范围约 X.0 X Y.0 mm 的低（等或高）回声斑块。那么，问题来了，如何评估这些斑块是否高危呢？
可能大多数人会更关心斑块的大小，主观地认为斑块小就问题不大，而斑块大就问题严重。但其实，多数情况下，斑块大小并不是有效的诊断依据，不稳定斑块（也就是易损斑块）才是引发脑卒中的极高危因素。
2003 年 Naghavi M 等人总结尸检结果后提出诊断易损斑块的主要标准及次要标准 [1]，其中，主要标准包括：1）斑块内活动性炎症，2）薄纤维帽及大脂质核心，3）内皮细胞脱落伴表面血小板聚集，4）斑块出现裂隙及受损，5）严重狭窄。次要标准包括：1）浅表钙化或结节，2）黄色斑块，3）斑块内出血，4）内皮功能异常，5）正性重构。
图 1：易损斑块示意图 [2]：
那么在临床上如何识别高危斑块呢？
血管超声诊断方法是初步方法，可以通过低、等、高和不均质回声来判断。一般而言，高回声和均质回声是稳定的，反之不稳定。
TCD 通过血流速度；CTA 及 DSA 从形态上可通过斑块是否不规则、血管表面毛糙（或规则），是否存在龛影。
最直观的检查是高分辨磁共振（HR-MRI），不仅可以识别斑块构成特点，清晰显示斑块的易损性；还可以识别斑块强化程度及识别管壁重构状态，分析斑块与近期血管事件的相关性。
让我们来看看高分辨核磁（HR-MRI）的妙用
1. 识别斑块构成特点：
表 1 各种斑块构成在不同序列上的信号表现 [3]
注：TOF 像：时间飞跃法动脉成像的轴位断层像；PDI：质子密度成像；CE-T1WI：强化的 T1 加权像
纤维成分：斑块内的纤维成分相当于细胞外基质，相较于临近组织，其在 T1WI、T2WI 及 PDI 上呈现为等/稍高信号，而在 TOF 像上则为等信号。在 CE-T1WI 上，纤维成分可见强化。薄纤维帽提示易损斑块。
脂质核心：在 T1WI 上可表现为等/高信号，PDI 上表现为等信号，在 T2WI 上信号强度降低。以往研究显示，脂质核心在 T2WI 上的表现千差万别。这种差异性主要来自于两个方面：1) 脂质核心的形态不同，液态或固态; 2) T2WI 回波时间不同。2/3 的脂质核心为固态或半液态，在 T2WI 上表现为低信号，而液态的脂质核心则表现为稍高信号。与纤维成分相比，脂质核心在 T1WI 上强化更少。大的脂质核心也预示着斑块易损。
斑块内出血：在 T1WI 及强化 T1WI 上为识别斑块的一个重要因素。也是易损斑块的重要特征，其在 HR-MRI 上表现为 T1WI 高信号。斑块内出血的信号强度取决于血红蛋白的氧化状态，信号改变可参考脑出血的信号变化。部分组织病理学及影像学研究认为，斑块内出血的信号强度是周围组织的 1.5 倍时，高度提示为新鲜出血。
钙化：在 T1WI 及 T2WI 均表现为超低信号。钙化结节突入管腔内或表面钙化也提示斑块易损。
文字与表格看起来有点抽象，让我们在 HR-MRI 上直观感受下 [3]：
图 2：上图：纤维成分在 T1WI、T2WI、PDI 上均表现为等信号；中图：新鲜出血在 T1WI 及 TOF 像上呈高信号，T2WI 上为低信号；下图：脂质核心的信号强度自 PDI 至 T2WI 依次减低；钙化在所有序列上均表现为超低信号
图 3：左侧上图示右侧大脑半球梗死灶，下图示右侧颈内动脉起始段重度狭窄；其后 5 图示近期斑块内出血：在 T1WI、T2WI、PDI 及 TOF 像上均呈高信号
2. 识别斑块强化程度：
斑块强化在 T1WI 上常见。在缺血性卒中患者中，强化斑块可能提示其为责任斑块。这种斑块强化目前认为可能与新生血管形成及血管通透性增加有关。斑块强化也可见于炎症性疾病，HR-MRI 上的表现可与动脉粥样硬化相似。
斑块强化程度可反映炎症活动水平，目前认为这种强化程度的不同与近期血管事件相关。
以下为斑块强化分级：
0 级：斑块强化程度类似于或低于同一血管无斑块处管壁强化程度；
1 级：强化程度高于 0 级，但低于垂体漏斗柄的强化；
2 级：强化程度类似于或高于垂体漏斗柄的强化；
这样的描述有点干巴巴的，让我们看看图吧 [5]。
图 4：61 岁女性，0 级强化：A 图：TOF-MRA 示左侧 MCA M2 段中度狭窄； B 及 C 左图：黑血成像提示相应位置的管壁增厚（箭头）； B 及 C 右图：轴位像显示偏心斑块，斑块无-少量强化（箭头），与其他部位管壁强化程度相似。
图 5：42 岁男性，1 级强化：A 图：TOF-MRA 示左侧 MCA M1 段轻度狭窄； B 及 C 左图：黑血成像提示相应位置的管壁增厚（箭头）； B 及 C 右图：轴位像显示偏心斑块，斑块强化（箭头）较其他血管更强，但弱于垂体漏斗柄（*号）
图 6：61 岁女性，2 级强化：A 图：TOF-MRA 示右侧 MCA M1 段轻-中度狭窄； B 及 C 左图：黑血成像提示相应位置的管壁增厚（箭头）； B 及 C 右图：轴位像显示偏心斑块，斑块强化（箭头）强于垂体漏斗柄（*号）
3. 识别管壁重构状态：
HR-MRI 更有利于识别管壁重构情况。管壁重构在冠脉斑块中研究较多，根据重构指数分为正性重构及负性重构，重构指数＞1.05 为正性重构，＜0.95 为负性重构，1.05～0.95 之间为中性重构。其中，正性重构提示症状性斑块 [6, 7]。
图 7：正性重构：左图：正性重构的示意图，管壁（黑色）向外扩张，其内富含脂质（灰色），管有或无缩小（白色）；右图：基底动脉重度狭窄， E 图为血管最狭窄处，与狭窄远端（D 图）相比，血管面积增大而管腔面积缩小；负性重构：左图：负性重构的示意图，管壁（黑色）无向外扩张，其内富含脂质（灰色），管腔缩小（白色）；右图：基底动脉重度狭窄， E 图为血管最狭窄处，与狭窄远端（D 图）相比，血管面积稍有缩小而管腔面积明显缩小
参考文献：
1.Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: A call for new definitions and risk assessment strategies: Part i[J]. Circulation. 2003;108:1664-1672
2.W van Lammeren G, L Moll F, Borst G, et al. Atherosclerotic plaque biomarkers: Beyond the horizon of the vulnerable plaque[J]. Curr Cardiol Rev. 2011;7:22-27
3.Choi YJ, Jung SC, Lee DH. Vessel wall imaging of the intracranial and cervical carotid arteries[J]. Journal of stroke. 2015;17:238-255
4.Chu B, Yuan C, Takaya N, et al. Images in cardiovascular medicine. Serial high-spatial-resolution, multisequence magnetic resonance imaging studies identify fibrous cap rupture and penetrating ulcer into carotid atherosclerotic plaque[J]. Circulation. 2006;113:e660-661
5.Qiao Y, Zeiler SR, Mirbagheri S, et al. Intracranial plaque enhancement in patients with cerebrovascular events on high-spatial-resolution mr images[J]. Radiology. 2014;271:534-542
6.Bodle JD, Feldmann E, Swartz RH, et al. High-resolution magnetic resonance imaging: An emerging tool for evaluating intracranial arterial disease[J]. Stroke. 2013;44:287-292
7.Ma N, Jiang WJ, Lou X, et al. Arterial remodeling of advanced basilar atherosclerosis: A 3-tesla mri study[J]. Neurology. 2010;75:253-258
