如何识别高危斑块? 看看高分辨核磁怎么说

2017-11-17 11:31 来源:丁香园 作者:假正经的猫
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又快到年底了,来医院体检的人也越来越多,相信您肯定见过不少这样的 B 超单报告:右(左)侧颈内动脉起始段后壁可见范围约 X.0 X Y.0 mm 的低(等或高)回声斑块。那么,问题来了,如何评估这些斑块是否高危呢?

可能大多数人会更关心斑块的大小,主观地认为斑块小就问题不大,而斑块大就问题严重。但其实,多数情况下,斑块大小并不是有效的诊断依据,不稳定斑块(也就是易损斑块)才是引发脑卒中的极高危因素。

2003 年 Naghavi M 等人总结尸检结果后提出诊断易损斑块的主要标准及次要标准 [1],其中,主要标准包括:1)斑块内活动性炎症,2)薄纤维帽及大脂质核心,3)内皮细胞脱落伴表面血小板聚集,4)斑块出现裂隙及受损,5)严重狭窄。次要标准包括:1)浅表钙化或结节,2)黄色斑块,3)斑块内出血,4)内皮功能异常,5)正性重构。

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图 1:易损斑块示意图 [2]

那么在临床上如何识别高危斑块呢?

  • 血管超声诊断方法是初步方法,可以通过低、等、高和不均质回声来判断。一般而言,高回声和均质回声是稳定的,反之不稳定。

  • TCD 通过血流速度;CTA 及 DSA 从形态上可通过斑块是否不规则、血管表面毛糙(或规则),是否存在龛影。

  • 最直观的检查是高分辨磁共振(HR-MRI),不仅可以识别斑块构成特点,清晰显示斑块的易损性;还可以识别斑块强化程度及识别管壁重构状态,分析斑块与近期血管事件的相关性。

让我们来看看高分辨核磁(HR-MRI)的妙用

1. 识别斑块构成特点:

表 1 各种斑块构成在不同序列上的信号表现 [3]

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注:TOF 像:时间飞跃法动脉成像的轴位断层像;PDI:质子密度成像;CE-T1WI:强化的 T1 加权像

纤维成分:斑块内的纤维成分相当于细胞外基质,相较于临近组织,其在 T1WI、T2WI 及 PDI 上呈现为等/稍高信号,而在 TOF 像上则为等信号。在 CE-T1WI 上,纤维成分可见强化。薄纤维帽提示易损斑块。

脂质核心:在 T1WI 上可表现为等/高信号,PDI 上表现为等信号,在 T2WI 上信号强度降低。以往研究显示,脂质核心在 T2WI 上的表现千差万别。这种差异性主要来自于两个方面:1) 脂质核心的形态不同,液态或固态; 2) T2WI 回波时间不同。2/3 的脂质核心为固态或半液态,在 T2WI 上表现为低信号,而液态的脂质核心则表现为稍高信号。与纤维成分相比,脂质核心在 T1WI 上强化更少。大的脂质核心也预示着斑块易损。

斑块内出血:在 T1WI 及强化 T1WI 上为识别斑块的一个重要因素。也是易损斑块的重要特征,其在 HR-MRI 上表现为 T1WI 高信号。斑块内出血的信号强度取决于血红蛋白的氧化状态,信号改变可参考脑出血的信号变化。部分组织病理学及影像学研究认为,斑块内出血的信号强度是周围组织的 1.5 倍时,高度提示为新鲜出血。

钙化:在 T1WI 及 T2WI 均表现为超低信号。钙化结节突入管腔内或表面钙化也提示斑块易损。

文字与表格看起来有点抽象,让我们在 HR-MRI 上直观感受下 [3]

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图 2:上图:纤维成分在 T1WI、T2WI、PDI 上均表现为等信号;中图:新鲜出血在 T1WI 及 TOF 像上呈高信号,T2WI 上为低信号;下图:脂质核心的信号强度自 PDI 至 T2WI 依次减低;钙化在所有序列上均表现为超低信号

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图 3:左侧上图示右侧大脑半球梗死灶,下图示右侧颈内动脉起始段重度狭窄;其后 5 图示近期斑块内出血:在 T1WI、T2WI、PDI 及 TOF 像上均呈高信号

2. 识别斑块强化程度:

斑块强化在 T1WI 上常见。在缺血性卒中患者中,强化斑块可能提示其为责任斑块。这种斑块强化目前认为可能与新生血管形成及血管通透性增加有关。斑块强化也可见于炎症性疾病,HR-MRI 上的表现可与动脉粥样硬化相似。

斑块强化程度可反映炎症活动水平,目前认为这种强化程度的不同与近期血管事件相关。

以下为斑块强化分级:

0 级:斑块强化程度类似于或低于同一血管无斑块处管壁强化程度;

1 级:强化程度高于 0 级,但低于垂体漏斗柄的强化;

2 级:强化程度类似于或高于垂体漏斗柄的强化;

这样的描述有点干巴巴的,让我们看看图吧 [5]

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图 4:61 岁女性,0 级强化:A 图:TOF-MRA 示左侧 MCA M2 段中度狭窄; B 及 C 左图:黑血成像提示相应位置的管壁增厚(箭头); B 及 C 右图:轴位像显示偏心斑块,斑块无-少量强化(箭头),与其他部位管壁强化程度相似。

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图 5:42 岁男性,1 级强化:A 图:TOF-MRA 示左侧 MCA M1 段轻度狭窄; B 及 C 左图:黑血成像提示相应位置的管壁增厚(箭头); B 及 C 右图:轴位像显示偏心斑块,斑块强化(箭头)较其他血管更强,但弱于垂体漏斗柄(*号)

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图 6:61 岁女性,2 级强化:A 图:TOF-MRA 示右侧 MCA M1 段轻-中度狭窄; B 及 C 左图:黑血成像提示相应位置的管壁增厚(箭头); B 及 C 右图:轴位像显示偏心斑块,斑块强化(箭头)强于垂体漏斗柄(*号)

3. 识别管壁重构状态:

HR-MRI 更有利于识别管壁重构情况。管壁重构在冠脉斑块中研究较多,根据重构指数分为正性重构及负性重构,重构指数>1.05 为正性重构,<0.95 为负性重构,1.05~0.95 之间为中性重构。其中,正性重构提示症状性斑块 [6, 7]

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图 7:正性重构:左图:正性重构的示意图,管壁(黑色)向外扩张,其内富含脂质(灰色),管有或无缩小(白色);右图:基底动脉重度狭窄, E 图为血管最狭窄处,与狭窄远端(D 图)相比,血管面积增大而管腔面积缩小;负性重构:左图:负性重构的示意图,管壁(黑色)无向外扩张,其内富含脂质(灰色),管腔缩小(白色);右图:基底动脉重度狭窄, E 图为血管最狭窄处,与狭窄远端(D 图)相比,血管面积稍有缩小而管腔面积明显缩小

参考文献:

1.Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: A call for new definitions and risk assessment strategies: Part i[J]. Circulation. 2003;108:1664-1672

2.W van Lammeren G, L Moll F, Borst G, et al. Atherosclerotic plaque biomarkers: Beyond the horizon of the vulnerable plaque[J]. Curr Cardiol Rev. 2011;7:22-27

3.Choi YJ, Jung SC, Lee DH. Vessel wall imaging of the intracranial and cervical carotid arteries[J]. Journal of stroke. 2015;17:238-255

4.Chu B, Yuan C, Takaya N, et al. Images in cardiovascular medicine. Serial high-spatial-resolution, multisequence magnetic resonance imaging studies identify fibrous cap rupture and penetrating ulcer into carotid atherosclerotic plaque[J]. Circulation. 2006;113:e660-661

5.Qiao Y, Zeiler SR, Mirbagheri S, et al. Intracranial plaque enhancement in patients with cerebrovascular events on high-spatial-resolution mr images[J]. Radiology. 2014;271:534-542

6.Bodle JD, Feldmann E, Swartz RH, et al. High-resolution magnetic resonance imaging: An emerging tool for evaluating intracranial arterial disease[J]. Stroke. 2013;44:287-292

7.Ma N, Jiang WJ, Lou X, et al. Arterial remodeling of advanced basilar atherosclerosis: A 3-tesla mri study[J]. Neurology. 2010;75:253-258

编辑: 陈珂楠

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