一名 75 岁老年男患因计划行腹部大手术入院。患者仅有轻度健忘，日常生活无需依赖他人。手术顺利，术中未发生不良事件，但术后第 2 天，患者出现严重的意识障碍及躁动不安。该患者发生了什么情况？如何进行诊治？是否可以预防？
谵妄虽然早在两千年前的医学文献即被描述，但至今仍然常常未能被规范地识别与诊治。近期，NEJM 上刊登了一篇来自哈佛医学院的 Marcantonio 教授的综述，对谵妄的诊断、治疗及预防进行了详细总结。
1. 发生率比你想象中的要高
谵妄在住院的老年人中相当常见，普通内科住院的超过 70 岁老年患者中有三分之一均发生过谵妄，这其中一半为入院时即有谵妄，另一半为住院过程中出现谵妄。谵妄还是老年患者外科手术的最常见并发症，神经内科常被邀请去术科会诊些术后谵妄患者，其发生率在普通择期手术中为 15～25%，在高风险手术（如髋部骨折修复术及心脏手术）中高达 50%。
在 ICU 经机械性通气的患者中，累计谵妄的发生率超过 75%。急诊科老年患者中谵妄的发生率为 10～15%。姑息治疗病房中谵妄在临终状态的发生率达 85%。根据 DSM-5 标准，谵妄规范地定义为急性发展地注意力与意识状态障碍，且症状常波动（表 1）。谵妄的病理生理学机制尚不清楚，可能与神经递质失衡或神经炎症相关。
表 1 谵妄的诊断标准
2. 不一定都表现兴奋
虽然许多临床医师认为谵妄为激越性的，但兴奋性谵妄仅占 25% 左右，其他均为淡漠型谵妄（或「静默型」）。淡漠型谵妄预后更差，可能与其不易识别相关。谵妄的表现可为轻度至非常严重等不同程度，越严重预后越差。
谵妄的危险因素包括两大类：易感因素与诱发因素。
老年、痴呆、残疾及多种合并症为常见易感因素。男性、视力与听力下降、抑郁、轻度认知功能障碍、实验室检验异常及嗜酒也被认为可以增加风险。
诱发因素中药物（尤其是镇静催眠剂及抗胆碱药物）、手术、麻醉、严重疼痛、贫血、感染、急性疾病及慢性疾病急性加重等最常见。诱发因素越多，需要的易感因素越少。这可以解释为何谵妄易发生在含有诱发因素的老年人、瘦弱者中，而在年轻人中不会。
曾经认为谵妄是短暂的，但目前越来越多的研究发现并非完全如此。系统性回顾显示 45% 的短暂性院内谵妄在出院时仍存在，33% 的病例在一月后仍存在。持续性谵妄的潜在危险因素包括老年、既往痴呆、多种并存疾病、谵妄严重程度及残疾。院内谵妄是发生并发症、住院时间延长及转入康复机构的危险因素，也可能导致长期预后更差。
3. 只需要 3 分钟的床边诊断
临床报道显示仅有 12～35% 的谵妄可识别。系统回顾显示意识障碍评估方法（CAM）是最有用的床旁评估方法（见表 1）。简单 CAM 方法集合精神状态评分显示敏感性更高，这些包括 CAM-ICU、bCAM(brief CAM) 及使用 CAM 进行 3 分钟谵妄诊断评估（3D-CAM）（见表 2）。
表 2 使用 CAM 进行 3 分钟谵妄诊断评估（3D-CAM）。注 1
注 1：特征 1 增补版仅在当特征 2 或 3 或 4 存在但特征 1 不存在时评估：在首次 3D-CAM 评估时，任何医疗文件或者照料者诉说的精神状态改变均提示特征 1 为阳性；在第二次及以后的评估中，自首次评估后出现任何不正确的回答或阳性症状或观察均提示特征 1 阳性。注 2：指患者在检查中完全入睡。
痴呆、抑郁及急性精神综合征均应当做谵妄的鉴别诊断，这些综合征常共同发生。最常用的方案为应当区分出现意识障碍的老年患者是否为谵妄、痴呆或两者共存。在缺乏明确的医疗记录或家族成员报道患者精神状态与其基线状态一致时，通常将其认为是谵妄最安全。报道精神状态的急性改变、观察到数分钟至数小时的症状波动或者符合 CAM 标准意识水平异常更支持谵妄的诊断。
严重的淡漠型与兴奋型谵妄可分别同抑郁及躁狂症相混淆。评估这些患者为谵妄较归因于精神疾病更明智，后者可能遗漏重要的医学问题。
4.要重视诱因的筛查
新诊断的谵妄可是一种危及生命的急症，需要对患者进行快速且恰当的评估，包括病史采集、体格检查及神经系统检查、实验室诊断。表 3 列出了导致谵妄的最常见的诱发因素。急性脑损伤（如卒中及痫性发作）可引起谵妄，但在老年人中，大多数可治性诱因位于脑外。常常同时合并存在多种诱因，因此，需要对表 3 列出的常见谵妄诱因进行全面筛查。
表 3 谵妄的评估及诊治
5. 这些诱发药物需警惕
医师、护士及其他照料者，甚至家属应当做好良好的配合照料，以尽量预防并发症、改善预后。处理评估发现的所有可调控的谵妄诱发因素至关重要，药物是最常见的可调控诱发因素（尤其是精神性药物），表 4 列出了常见的诱发药物及可用的替代药物。
表 4 谵妄相关的高风险药物及潜在替代剂*
*老年人中需仔细考虑所有药物的风险及获益。任何药物起始治疗或改量时均应当监控不良反应。
环境因素对谵妄的控制也很重要。病房在日间应当明亮，在夜间应当黑暗且安静。使用时钟与日历来改善患者的定时能力，鼓励佩戴眼镜与助听器来减少感觉剥夺。并发症也可延长或加重谵妄病程，监控与预防对诊治至关重要，如尿便障碍监控、使用轮椅移动患者、预防压疮等。
非药物的干预措施是控制谵妄日常行为异常的基石。护士应当培训缓解情绪激动的方法，必要时雇佣护理人员。用于减少患者自伤的物理束缚事实上增加了受伤风险。在一般的内外科病房，应当减少物理限制。在 ICU 中可能需要约束避免气管插管、动脉内置管及中心静脉置管脱出。若使用约束，需要密切监测以减少患者受伤，且不必要时就尽快去除。
6. 总结及建议
患者处于有严重手术后兴奋性谵妄发生风险环境时，在使用基于 CAM 的确诊方案后，下一步应当执行可逆性病因的评估并诊治方案，且越多越好。激越症状应当首先通过非药物方式解决。应当避免物理束缚。仅在症状威胁患者安全且持续不断时才考虑使用抗精神病药物，必要时可选择氟哌啶醇（首剂 0.25 mg）、奥氮平（2.5 mg）或喹硫平（12.5 mg）作为首要选择。若患者在手术前就有轻度记忆障碍，那么其出现谵妄的风险高，为了减少其风险可主动采取措施。
