急性脑出血（ICH）每年影响全世界数百万人群，致死致残率极高。早期血压升高是 ICH 的常见症状，而且血压升高与血肿扩大、不良预后相关已经是不争的事实。但是，你有没有想过，这么多年来关于血压管理，到底是在于血压目标值，还是在于如何达标呢？
最新研究的证据：重视血压变异性
2018 年 1 月，STROKE 杂志上发表了 FAST-MAG 试验中关于自发性脑出血超急性期血压管理与预后间相关性的研究结果，一起来看一看。
该研究共入组 386 例自发性脑出血患者，记录其入院时收缩压血压及入院后 24～26 小时收缩压及血压变异性与不良预后间的相关性。
入组患者中，入院后首次血压记录的中位时间为发病后 23 min，其中位收缩压为 176 mmHg；第二次收缩压记录的中位时间为发病后 57 min，中位收缩压为 178 mmHg；入院后 24 小时，其中位收缩压降至 138 mmHg。
结果显示：270（69.9%）例患者 3 个月后预后不良（mRS 评分为 3～6 分），单因素分析显示，平均收缩压与不良预后相关，但校正其他危险因素后，平均收缩压及最大收缩压与预后间均无相关性，但在超急性期及急性期所得的 3 个血压变异性参数均与不良预后相关，特别是超急性期血压变异性。
作者 Chung 等认为，脑出血发病数分钟及数小时内血压变异性为不良预后的独立危险因素，院前及急诊维持血压稳定性为未来临床研究的潜在治疗目标。
血压管理之争：被忽略的细节
近些年对于脑出血患者急性期血压管理的研究正是见仁见智，两个相似的随机对照试验所得结果却是相反，让研究者困惑不已，但仔细分析，细节之中暗藏很多信息，值得我们深挖。
INTERACT-2 研究证实了早期强化降压至收缩压（SBP）<140mmHg安全可行。在这项研究中，入组了2839 例发病在6小时以内的ICH患者， 其收缩压水平在150～220mmHg之间，随机分配接受强化降压治疗（SBP在1小时内降至140mmHg水平，如果低于130mmHg停止治疗）或接受指南推荐治疗（SBP降至180mmHg水平）。主要终点为90天后mRS评分评估的肢体功能。
结果显示，与指南推荐的降压方案相比，强化降压治疗可改善所有5个亚组（基线血压<160mmhg、160～169mmhg、170～179mmhg、180～189mmhg及≥190mmhg）患者90天后功能。基于该项研究结果，AHA 改写了关于 ICH 的指南，将血压目标值定为 SBP＜140 mmHg。
然而随后的 ATACH-2 研究结果又让血压管理一夕回到解放前。该项研究与 INTERACT-2 研究的分组方式一致，但降压治疗起始于发病 4.5 h 之内，一线用药为尼卡地平，血压目标值维持 24 小时。该研究入组 1000 例患者，但其中期分析显示两组之间 90 天死亡及中重度残疾（mRS：3～6 分）基本相似，因此被迫叫停。不同于 INTERACT-2 研究，该研究显示，两组间 mRS 分布间并无差异，相反强化治疗组 7 天内肾脏不良事件增加，这可能与第一天的过低血压有关。
那么，从上述两个研究中我们能学到什么？尽管两研究的目标血压一致，但实际上 ATACH-2 研究的血压下降更快更明显，入院后 24 小时 ATACH-2 研究的平均血压为 120～130 mmHg，而 INTERACT-2 研究则为 134～145 mmHg，而且，ATACH-2 研究的血压降幅太大了。实际上，INTERACT-2 研究的二次分析显示，SBP＜130 mmHg 与不良预后相关。两项研究均未发现强化降压对血肿扩大的抑制作用，但二者均反对出血后数小时过度降压。
如今 Chung 等的研究正解上述疑惑。该研究评价了 386 例脑出血患者发病 4～6 小时及 24～26 小时的血压变异性和预后之间的相关性。结果显示：90 天不良功能预后与血压变异性间具有强烈独立相关性，这种相关性在超急性期更为明显（风险升高 3～4 倍）。
在该研究中，发病 6 小时内收缩压波动于 155～165 mmHg，而结果显示：无论超急性期平均收缩压还是最高收缩压均与不良功能预后间无相关性。
尽管该研究并未校正所有主要预测因素（缺失血肿体积、血肿位置、脑室出血），但其间相关性真实可见。实际上，尽管 INTERACT-2 研究及 SAMURAI-ICH 研究没有包括出血最初数小时内的血压信息，但二者均显示更高的血压变异性与不良临床结局相关。以上证据均显示，血压管理应避免血压波动，特别是出血早期。
总结：中庸之道
到目前为止，脑出血患者血压管理的最优决策仍不明确，毕竟尚无一项大型研究可以确证某一确切血压目标值可以广泛受益，或者快速强效降压绝对有害。Chung 等人的这项探索性研究显示过度血压变异性预示着不良预后，并且建议避免血压过度波动应作为血压管理目标。所以，作者在文末建议，保持中庸之道吧，脑出血降压，别太快，也别太低。
参考文献：
1. Chung PW, Kim JT, Sanossian N, et al. Association between hyperacute stage blood pressure variability and outcome in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Stroke. 2018
2. Rabinstein AA. Optimal blood pressure after intracerebral hemorrhage: Still a moving target[J]. Stroke. 2018
