曾经的溶栓禁忌证,出血风险并没有想象中那么高

2018-01-23 09:56 来源:丁香园 作者:假正经的猫
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随着非侵入性检查手段的广泛使用,越来越多无症状动脉瘤无处遁形。当遇到一个存在未破裂动脉瘤的患者发生了急性脑梗死,是否应该采取溶栓治疗呢?

随着非侵入性检查手段的广泛使用,越来越多无症状动脉瘤无处遁形。一项系统综述及 meta 分析显示,人群中未破裂动脉瘤的发病率为 2~3%,国人未破裂动脉瘤发病率稍高,2013 年一项来自上海两个社区的研究显示,35~75 岁人群中,7% 患者发现未破裂动脉瘤。上述数据可见,显示中动脉瘤的发病率还是较高的。

1. 来自指南的意见转变

2013 年 AHA/ASA 关于急性缺血性卒中(AIS)早期管理指南中提到,未破裂动脉瘤为溶栓的禁忌症或排除标准之一 ,FDA 也将其列为警示征。

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但在 2016 年 AHA/ASA 关于溶栓适应症及禁忌症的指南中,对未破裂动脉瘤的意见却是 180 度大反转,意见如下 :

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1. 合并已知小/中等大小(<10 mm)未破裂和未处理颅内动脉瘤的 AIS 患者,可以采用 rt-PA 静脉溶栓治疗(IIa,C);

2. 合并巨大未破裂和未处理颅内动脉瘤患者,rt-PA 静脉溶栓的有效性及风险尚不清楚(IIb,C)。

2017 年发表的《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会声明》中的推荐意见也基本和 2016 年 AHA/ASA 指南一致:

AIS 患者伴有小或中度(<10 mm)未破裂颅内动脉瘤,仍可进行静脉 rt-PA 治疗(IIa,C);

在合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的 AIS 患者中,静脉 rt-PA 溶栓治疗风险和有效性尚不确定(IIb,C)。

2.来自研究的证据支持

那么这些年间,关于卒中合并未破裂动脉瘤患者的溶栓治疗,到底发生了什么?

(1)早期较大样本的研究

2012 年在 STROKE 杂志发表了一项研究结果,作为当时卒中合并动脉瘤最多的一项研究,该研究共入组 236 例卒中溶栓患者,其中 22 例合并未破裂动脉瘤,73% 位于前循环,27%≥ 5 mm,动脉瘤最大直径为 8 mm。

该研究显示,合并动脉瘤的溶栓患者出血发生率与无动脉瘤患者相比并无明显统计学差异,前者并无溶栓后症状性脑实质出血发生,而后者溶栓后症状性脑实质出血的发生率为 5%;对于蛛网膜下腔出血而言,二者发生率相似(5% vs 6%)。

(2)随后的 meta 分析

随后的一项 meta 分析汇总了前期 5 项回顾性研究,共 767 例缺血性卒中并溶栓患者,其中 78 例合并未破裂动脉瘤,该研究显示,不论总体出血风险、症状性出血风险还是院期间死亡风险,合并未破裂动脉瘤患者溶栓后都并未增加。

表 1  纳入研究的特征

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IAs:patients with intracranial aneurysm,合并动脉瘤;NIAs, patients without intracranial aneurysm,未合并动脉瘤,sICH:症状性颅内出血;SAH:蛛网膜下腔出血;ICH:颅内出血

(3)最新研究的证据

2015 年 10 月发表在 Neurology 杂志上的研究纳入 4 个卒中中心前瞻性的数据,共入组 1398 例静脉溶栓的急性缺血性卒中患者,其中 42 例(3%)患者发现 48 个未破裂动脉瘤,大小为 2~15 mm。

该研究中症状性及无症状性 ICH 发生率分别为 2.4% 和 7.1%。研究者将这个数据与前期 5 项研究做了汇总分析,120 例合并颅内动脉瘤的急性缺血性卒中患者静脉溶栓后症状性颅内出血汇总率为 6.7%,合并动脉瘤和无动脉瘤者症状性颅内出血的危险比没有差异,也没有发现各个研究间存在异质性。

(4)来自国人的研究

2017 年一项来自于台湾地区的研究也显示,卒中患者合并动脉瘤并未增加溶栓后出血的风险。该研究共入组 144 例急性缺血性卒中患者,其中 11 例合并动脉瘤(7.6%),大小为 2~7.7 mm(平均 3.8 mm)。动脉瘤组出血事件(2/11 例,18%)与非动脉瘤组(7/133 例,5.3%)无明显差异,动脉瘤组患者无症状性颅内出血并发症。

3. 总结:

从上述证据来看,其结果支持 2016 年关于动脉瘤溶栓的意见:合并已知小/中等大小(<10 mm)未破裂和未处理颅内动脉瘤的急性缺血性卒中患者,可以采用 rt-PA 静脉溶栓治疗;

但还应该看到的是:

1. 上述几项研究样本量均较小;

2. 上述研究仍存在选择偏倚;

3. 其诊断以 CTA 及 MRA 较多,DSA 较少;

4.<3 mm 的动脉瘤容易漏诊;

5. 实际上尚不能确定动脉瘤是症状性脑出血的病因;

6. 上述研究中动脉瘤都较小,未破裂的大或巨大动脉瘤患者溶栓是否安全目前尚无相关数据,此类患者出血风险相对较高;

7.2016 版溶栓指南虽然如此推荐,但其证据级别并不高(IIa,C)

以上便是合并动脉瘤的卒中患者溶栓治疗的前世今生,实际操作中,你会按照指南溶吗?

参考文献:

1.Vlak MH, Algra A, Brandenburg R, et al. Prevalence of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period: A systematic review and meta-analysis[J]. The Lancet. Neurology. 2011;10:626-636

2.Li MH, Chen SW, Li YD, et al. Prevalence of unruptured cerebral aneurysms in chinese adults aged 35 to 75 years: A cross-sectional study[J]. Annals of internal medicine. 2013;159:514-521

3.Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Jr., et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association[J]. Stroke. 2013;44:870-947

4.Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM, et al. Scientific rationale for the inclusion and exclusion criteria for intravenous alteplase in acute ischemic stroke: A statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association[J]. Stroke. 2016;47:581-641

5.Ding J, Han J, Jing Z, et al. Is it dangerous to treat acute ischemic stroke by thrombolytic therapy in patients with comorbid intracranial aneurysms?[J]. The American journal of emergency medicine. 2016;34:636-642

6.Goyal N, Tsivgoulis G, Zand R, et al. Systemic thrombolysis in acute ischemic stroke patients with unruptured intracranial aneurysms[J]. Neurology. 2015;85:1452-1458

7.Chiu WT, Hong CT, Chi NF, et al. The risk of intravenous thrombolysis-induced intracranial hemorrhage in taiwanese patients with unruptured intracranial aneurysm[J]. 2017;12:e0180021

8.中国卒中学会科学声明专家组.急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明.中国卒中杂志.2017;12: 267-284

编辑: 陈珂楠

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