甲亢病人「疯了」,我打了一针安定,天亮后被主任大骂

2018-04-09 16:23 来源:丁香园 作者:张崇、belb
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那很多年前的事了,那时我刚参加工作,某天晚上在内分泌科值夜班,护士汇报说有患者在病房大吵大闹。

患者是位 46 岁的中年女性,明确诊断为甲状腺功能亢进症。没有任何预兆,这位患者突然「发疯」了,用手挥舞着毛巾,不断对旁边的病友说:「来来来,咱们一起来洗脚吧!」还在病房内来回走动。

该患者既往体健,无心肺疾病或精神疾病史。查体也无特殊异常。

这样影响其他病人休息也不行啊!初出茅庐的我手足无措,紧急翻书。诶!找到答案了——甲亢可有精神症状!于是我下医嘱打一针安定,然后病人就安静了,我也就去休息了,此后一夜无事。

第二天一早,主任把我拎过来了,大骂:「××医生,这个病人差点死在了你手上!」

主任为何会勃然大怒?

甲亢患者突发精神障碍,需要鉴别的情况很多:电解质紊乱,甲亢危象前期,低血糖症、甚至自身免疫性脑炎(如 Hashimoto 脑炎)等,都有诱发精神症状的可能性。直接一支安定,确实简单粗暴,而且风险很大,甚至有威胁患者生命的可能!

这个时候,应立即检查患者生命体征,指尖血糖和快速血电解质(或血气分析),排除病理问题,必要时再做对症处理,而不能简单地以「甲亢可有精神症状」搪塞。

谜底揭晓  惊出一身冷汗

内分泌科主任一大早到病房,发现此患者昏睡不醒,测血糖才 2.1 mmol/L,静推高糖后才苏醒。所以,该患者出现精神症状是低血糖所致,而非甲亢的原发表现,我在没有纠正低血糖的情况下使用安定,看似控制了症状,但严重低血糖的后果不言而喻……

临床低血糖是指血浆(或血清)葡萄糖浓度低至足以产生包括大脑功能受损在内的症状和体征,临床表现从行为改变、乏力、精神错乱到癫痫和意识丧失,即功能性大脑衰竭 [1]。因此,很多低血糖患者常被误诊为癫痫甚至抑郁症、躁狂症等神经精神性疾病。

甲亢如何引发低血糖?

1. 患者可能合并胰岛素自身免疫综合征(IAS)

IAS 是一种自身免疫性疾病,可与其他自身免疫病并存,合并 Graves 病的比例可达到 60%[3]。IAS 在临床上并不多见,却是引起低血糖的重要原因之一:餐后早期,胰岛素抗体与胰岛素迅速结合,使胰岛素失活造成高血糖;在餐后晚期,抗体与胰岛素解离,游离的胰岛素发挥降糖作用而造成严重低血糖。

尽管 IAS 的确切发病机制并不十分明确,但抗甲状腺药物似乎也与 IAS 发生直接相关 [2]。现在一般认为,含有巯基的药物可导致 IAS 的产生,其机制可能是与胰岛素的双硫键相互作用,使内源性胰岛素发生变构,触发免疫反应所致。

2. 患者可能服用了大剂量β受体阻滞剂

甲亢患者需要服用β受体阻滞剂控制心率,如普萘洛尔、美托洛尔等。从药理作用讲,普萘洛尔不仅可减慢心率,还可抑制 T4 向 T3 转化,对甲亢患者尤为适用,也是各大指南推荐的首选药物。

然而,大剂量β受体阻滞剂可使儿茶酚胺作用减弱,抑制肝糖元分解,减少肝糖输出及糖异生,还可抑制脂肪酸,降低血中胰高血糖素水平,使血糖生成减少。而且,甲亢患者由于体内甲状腺激素产生过多,机体处于高代谢状态,组织对葡萄糖的利用增加。两方面的因素综合作用,极易导致患者发生低血糖,在营养不良、麻醉和大量使用胰岛素的患者中更是如此。

更需注意的是,由于β受体阻滞剂可减慢心率,极易掩盖低血糖所致的心动过速症状,因此低血糖表现往往不典型,易被忽略甚至误诊。

3. 患者可能合并严重的肝损伤

甲亢疾病本身及丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑等抗甲状腺药物均可导致肝损伤。

甲亢合并严重肝损伤时,机体本身处于高代谢状态,组织利用葡萄糖增加;但糖异生途径障碍,且胰岛素在肝内的灭活减少,半衰期延长,作用增强,这些因素均增加了患者发生低血糖的风险。因此,当甲亢患者合并肝损伤时,应尤其注意血糖监测以及含有胰岛素类药物(如极化液)的使用。

看了这些,值班的你还敢一针安定睡到天亮吗?

参考文献

[1] Cryer P E, Axelrod L, Grossman A B, et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J]. J Clin Endocrinol Metab,2009,94(3):709-728.

[2] Hirata Y. Methimazole and insulin autoimmune syndrome with hypoglycemia[J]. Lancet,1983,2(8357):1037-1038.

[3] 陈敏,庄晓明,窦京涛,等. 胰岛素自身免疫综合征的临床特征比较分析 [J]. 首都医科大学学报,2012,33(3):409-413.

[4] Nakatani Y, Monden T, Sato M, et al. Severe hypoglycemia accompanied with thyroid crisis[J]. Case Rep Endocrinol,2012,2012:168565.

[5] Wang Y L, Yao P W, Zhang X T, et al. Insulin Autoimmune Syndrome: 73 Cases of Clinical Analysis[J]. Chin Med J (Engl),2015,128(17):2408-2409.

[6] Uchigata Y, Eguchi Y, Takayama-Hasumi S, et al. Insulin autoimmune syndrome (Hirata disease): clinical features and epidemiology  in Japan[J]. Diabetes Res Clin Pract,1994,22(2-3):89-94.

[7] Tsujimoto T.,Sugiyama T.,Shapiro M. F.,等. 糖尿病患者服用β受体阻滞剂的心血管事件风险 [J]. 中华高血压杂志,2017(06):599.

[8] 张子泰,王林辉. 以心源性休克和低血糖反应为首发症状的甲状腺危象 1 例诊疗分析 [J]. 解放军医学杂志,2010,35(10):1276.

[9] 李清怀,张彦荣,杨晓红,等. 甲状腺功能亢进症患者肾上腺皮质功能的变化 [J]. 中华普通外科杂志,2003,18(8):496-497.

编辑: 孙紫烟

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