急诊取栓时间窗再次扩大,这项研究改写了指南

2018-01-26 07:47 来源:丁香园 作者:吴川杰
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昨夜,2018 年国际卒中大会(International Stroke Conference,ISC)如期举行,期盼已久的 DEFUSE 3 的详细结果在该会议的第一天公布,同时其全文也同期在线发表于著名的《新英格兰医学杂志》。

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DEFUSE 3 是 Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3 的缩写,该研究旨在探讨对于发病 6-16 小时内(last known to be well),且有缺血半暗带(likely to have salvageable ischemic brain tissue, 由灌注成像来评价)的急性缺血性脑卒中患者,评估血管内诊治是否优于标准的药物治疗。

DEFUSE 3 由美国 NIH 资助,在美国的 38 个中心进行的随机对照研究,其主要的纳入标准如下:

  • 发病 6~16 小时的急性脑梗死患者,年龄 18~90 岁

  • NIHSS ≥ 6

  • CTA 或 MRA 证实颈动脉颅外段或颅内段或大脑中动脉近端闭塞

  • 小梗死核心且大缺血半暗带(CTP/DWI 和 MRP 评估:梗死核心体积<70 ml;且缺血组织/梗死体积 ≥ 1.8;且缺血半暗带体积 ≥ 15 ml)

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图 1 小梗死核心且大缺血半暗带举例:59 岁男性,觉醒性卒中,发病时间 13 小时,NIHSS 评分 23,梗死核心体积 23 mL(粉色),低灌注区域 128 mL(绿色)

符合条件的患者被 1:1 随机分配到血管内治疗+标准药物治疗组或标准药物治疗组。主要终点为 3 个月的 mRS 评分。

DEFUSE 3 研究设计为适应性富集设计(adaptive enrichment design),从 2016 年 6 月开始,原计划的最大样本量为 476,由于 DAWN 研究结果的公布(详见参见《定了!这些脑梗死患者取栓时间窗可延长至 24 小时》),该研究在纳入 182 例患者后,在 2017 年 5 月提前终止。这些患者从发病到随机的时间将近 11 个小时。

那么,经过选择的,发病大概 11 个小时后的血管内治疗会是一个什么样的结果呢?

表 1 DEFUSE 3 研究入组患者的临床及影像结局
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3 月后,血管内治疗组 mRS 为 3(1~4),对照组为 4(3~6),OR 为 2.77,P<0.001;

血管内治疗组 45% 的患者获得了功能独立(mRS ≤ 2),而对照组仅 17% 的患者获得了功能独立,P<0.001;

症状性颅内出血和死亡率(血管内治疗组 14%,对照组 26%,P = 0.05)未增加。

正如我们所料,血管内治疗取得了压倒性的优势。

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预设的亚组分析也未显示出治疗效果存在异质性。

总结:

从光棍节那天公布的 DAWN 研究,到今天公布的 DEFUSE 3 研究,结果已经非常的明确。随着医学的发展,我们有了更好的影像学评估办法,有了更好的取栓器械,急诊取栓治疗从被质疑到被广泛认可,其治疗时间窗从 6 小时逐渐延长,适应人群逐渐扩大。目前最长的是 DAWN 研究的 24 小时,但是我相信,随着医学的逐渐进步,这个时间会继续的扩展,并且这一天也不会太远……

DEFUSE 3 研究和 DAWN 研究犹如给已经火热的急诊取栓又加了一壶油,但是疯狂的背后我们一定要有冷静的思考。并不是说所有的患者都可以在 6 小时后进行取栓治疗,要知道这两项研究取得成功的关键在于其合理的患者筛选方法。我们在临床中一定要避免只看实验结果而不顾其实现过程的做法。

最后,我相信一定会有人有这样的观点:这只是一项两项研究,说明不了现实的问题……,从今天开始,这样的观点要抛弃了。因为今天更新的《美国 AHA/ASA 急性脑卒中早期管理指南》已经以最高等级的证据推荐了 6~16 小时的取栓治疗,以 B-R 级别的证据推荐了 6~24 小时的取栓治疗(如下图所示)。

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本文作者:首都医科大学宣武医院神经内科 吴川杰

编辑: 陈珂楠

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