这例颈动脉狭窄患者,能放支架吗?

2018-02-05 12:06 来源:丁香园 作者:董春瑶 陈军
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1. 病例回顾

女性,60 岁,「头晕 2 天」为主诉入院。

患者无明显诱因下出现头晕,发作时伴视物旋转,不敢睁眼,每次发作持续约数秒钟好转,头晕症状与改变体位有明确关系,无耳鸣及听力下降,无视物双影,无肢体活动不灵活。

既往患者高血压病史半年,血压最高达 180/100 mmHg,血压控制在 130~140/80~90 mmHg;既往有脑出血、颈动脉狭窄、颅内动脉瘤病史数年(具体不详)。

查体:神经系统查体未及阳性体征。

辅助检查:头 CT: 腔隙性脑梗塞。双侧颈动脉彩超:双侧颈动脉内膜增厚伴斑块(多发),双侧颈动脉球部狭窄(狭窄率 50~70%)。

患者入院第二日头晕症状明显好转。

初步诊断:良性位置性眩晕 腔隙性脑梗塞 高血压病 3 级(极高危)

入院后给于患者头颈联合 CTA 检查(图 1~2)

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图 1~2:右侧颈内动脉起始部见钙化及软斑块,狭窄约 80%。左侧颈总动脉中段见条形软斑块,狭窄约 25%,颈内动脉起始部见混合斑块,狭窄约 90%。左侧椎动脉起始部见软斑块,重度狭窄

患者 CTA 提示双侧颈内动脉、左侧椎动脉起始部多处重度狭窄,卒中风险高,进一步给于患者行脑血管造影检查(图 3~4)

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图 3~4:右侧颈内动脉起始部重度狭窄,狭窄程度约 85%,狭窄长度约 16.37 mm,海绵窦段轻度狭窄,狭窄程度约 48%;眼动脉段可见小动脉瘤,指向外侧,瘤颈约 1.0 mm,瘤高约 1.0 mm

造影结果证实患者同时双侧颈动脉重度狭窄伴颅内未破裂动脉瘤。

临床上对于单纯无症状性颈动脉狭窄 ≥ 70% 的患者,在充分评估患者手术的风险及获益比的情况下,且围手术期致残或致死率能够控制在 3% 以下时,可以考虑行 CAS 或 CEA(Ⅱ级推荐,B 级证据)。但该患者同时伴颅内未破裂动脉瘤,如果行血管内再通治疗,是否会增加动脉瘤破裂风险呢?

2. 颈动脉狭窄合并动脉瘤,该怎么办?

其实,同时合并颈动脉狭窄和颅内未破裂动脉瘤(CS&UIA)的情况临床并不是很常见(约 2.3%~14.2%),然而,一旦遇到这样的病例,就会非常的棘手,如何针对这样的患者给出有效、安全的治疗方案呢?

(1)指南怎么说

2016《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》中指出:

  • 伴有颅内动脉瘤,且不能提前或同时处理者是颈动脉支架成形术(CAS)禁忌证之一。

而到了2017《颈动脉狭窄诊治指南》CAS 的禁忌证则改为了:

  • 伴有较大的颅内动脉瘤,不能提前处理或同时处理。

(2)研究怎么说

让我们来看看国内外学者的相应研究:

2011 年的一项回顾性研究表明,血管内再通治疗对直径较小的无症状性未破裂动脉瘤影响较小。

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该研究共入组 114 名严重颈动脉狭窄患者,其中 69 人采用 CEA 治疗,45 人采用 CAS 治疗,114 名患者中发现有 6 例患者同时患有颅内未破裂动脉瘤(5.26%,6/114),动脉瘤直径大小在 2.3 到 4.0 之间。平均随访 18 个月,除 2 人因其他疾病死亡外,其余无动脉瘤破裂发生。

2014 年的另一项回顾性研究发现,血管内再通治疗后直径小于 10 mm 的颅内未破裂动脉瘤的破裂风险不增加。

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研究纳入 305 例患者,11 例患者同时具有严重颈动脉狭窄患者和颅内未破裂动脉瘤(CS&UIA), 动脉瘤直径为 3.25± 2.13 mm, 最常见发生部位为颈内动脉海绵窦段。305 例患者均行血管内再通治疗。随访 26.5 个月,CS&UIA 组无颅内动脉破裂发生。

2016 年的一项研究更加深入探讨血管内再通对于合并 CS&UIA 的患者治疗的有效性及安全性。

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该研究纳入 39 例患者,其中 20 例为 CS&UIA 的血管再通治疗患者(CEA/CAS)。其平均随访 1.6 年,无动脉瘤破裂发生。再通组 40.9% 的患者为同侧的狭窄和动脉瘤,86.4% 为严重颈动脉狭窄,平均动脉瘤直径为 5.7 mm。文章结论认为对于颅外段颈动脉狭窄伴颅内动脉瘤的患者,再通治疗是安全的。

总结: 上述文献研究结果均证实颅外段颈动脉狭窄伴较小的颅内未破裂动脉瘤(CS&UIA)血管内再通治疗是安全有效的。但以上三个研究纳入患者人数较少,样本量小,可能存在抽样误差。目前针对 CS&UIA 患者的治疗没有证据等级较高的标准。需要个体化分析患者动脉瘤位置、大小形态、病人性别、血压控制情况、是否有吸烟史等相关信息,从而决定患者的治疗策略。

那么,针对文章开头的病例,如果是你,会如何处理呢?

参考文献

1. 2016 中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南

2. 中国医学会外科分会血管外科学组. 颈动脉狭窄诊治指南. 中华血管外科杂志, 2017,02:78-84.

3. Ximeng Yang and Daming Wang. A Letter to the Editor regarding「Is Carotid Revascularization Safe for Patients with Concomitant Carotid Stenosis and Intracranial Aneurysms?」. 99: 792-793, MARCH 2017 WORLD NEUROSURGERY

4. Bo-Yang S, Woo-Sung Y, and Woo-Hyung K, et al. Carotid Artery Revascularization in Patients With Concomitant Carotid Artery Stenosis and Asymptomatic Unruptured Intracranial Artery Aneurysm. Ann Vasc Surg 2011; 25: 651-655.

5. Matthew J, Han H, Caron R, Firas M, et al. Concomitant Unruptured Intracranial Aneurysms and Carotid Artery Stenosis: An Institutional Review of Patients Undergoing Carotid Revascularization. Ann Vasc Surg 2014; 28: 102–107.

6. Wuyang Y,  Xiaoming R, Maria B, et al. Is Carotid Revascularization Safe for Patients with Concomitant Carotid Stenosis and Intracranial Aneurysms? World Neurosurg. 2016 Sep;93:11-8. doi: 10.1016/j.wneu.2016.05.060. Epub 2016 May 29

编辑: 陈珂楠

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