昏迷查体:眼部体征 4 大要点

2018-02-07 23:15 来源:丁香园 作者:元元
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昏迷大多数原因都可迅速威胁生命和影响神经功能恢复。因此,必须尽快地加以识别和治疗。昏迷患者的双眼的瞳孔大小、位置、性质、反射以及眼球运动、角膜反射是相当重要的体征,为我们分析和鉴别昏迷原因有相当大的帮助。

1. 瞳孔

在昏迷的患者,瞳孔反应可为损伤的解剖部位和性质提供重要的线索。

瞳孔的形状、大小、对称性和对光反应为脑干及第三颅神经功能提供有价值的线索。瞳孔光反射对代谢性功能障碍不易受影响。此反射异常指示中脑或动眼神经的结构性病变(特别是当一侧性改变时)。有少数例外值得注意:阿托品制剂滴眼、皮肤应用(如经皮东莨菪碱)、口服或心肺复苏时用药可引起药源性虹膜麻痹。

由于许多昏迷患者有小瞳孔,抗胆碱能性制剂有时被用来帮助查看眼底,因此消除可能有用的诊断指征。获取瞳孔散大较好的方法是用划颈部的皮肤,即睫状脊髓反射 (ciliospinal reflex)。

引起昏迷的各种结构性病变都可伴瞳孔异常(见图 1)

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图 1 常见瞳孔改变的神经定位

1. 睡眠或双侧间脑功能障碍 (代谢性昏迷) 伴对光反射良好的小瞳孔 (「间脑性」瞳孔)。

2. 一侧下丘脑损伤引起病变同侧躯体的瞳孔缩小和无汗症。

3. 引起昏迷的中脑病变通常产生明显的瞳孔异常。影响后连合的顶盖或顶盖前病变可消除光反射,但瞳孔为中等大或稍大,可显示瞳孔大小自发性变化 [虹膜震颤 (hippus)] 和当划颈部时变得较大 (睫状脊髓反射)。

累及动眼神经核的被盖病变可引起瞳孔括约肌不规则收缩,结果出现梨形瞳孔或瞳孔向一侧移位 [中脑瞳孔移位 (midbrain corectopia)]。瞳孔经常不等大,常为中等大小,并缺少光反应和睫状脊髓反射。

一侧或两侧卵圆形瞳孔 (可对光反应固定) 可出现于损伤动眼神经或瞳孔运动纤维的严重脑血管病变。

卵圆形是由于瞳孔括约肌不均匀轻瘫或麻痹与瞳孔散大肌离心性拮抗作用的结果。

4. 桥脑被盖病变由于下行性交感神经通路阻断引起小瞳孔。针尖样瞳孔 (pinpoint pupils) 当用放大镜观察时可观察到对光收缩,可见于脑桥出血,并可由于交感神经损伤与副交感神经刺激合并的结果。

5. 桥脑外侧、延髓外侧和颈髓腹外侧病变引起同侧的 Horner 综合征。

6. 动眼神经因颞叶钩回疝受压与拉长 (通过天幕切迹) 较早影响瞳孔功能,且比该颅神经支配的眼球外部运动更明显。

在占位病变侧瞳孔扩张的可能解释:钩回疝使第三对颅神经被压在天幕缘下,该神经被大脑后动脉或被海马回压迫,该神经在眶上裂、后床突或斜坡被牵拉而伸展或屈曲,或中脑动眼神经复合核受压。与中脑受累情况不同,对光反射迟钝或消失,由于交感神经通路保留瞳孔变得充分扩大。

在大多数天幕疝患者,瞳孔最初直径为 2.5~4 mm,伴光反应减弱或消失;后瞳孔大小轻度变小,然后再增大至较原始瞳孔略大,始终都保持圆形。随后的加重可有不同表现,但过渡的卵圆形瞳孔 (transitional oval pupilshape) 不常见,且动眼功能不同程度保留至双侧瞳孔散大和对光反应消失。

因此,在天幕疝患者随后的神经状况加重经常可由对侧瞳孔的反应及大小变化来评价。还有其他报告已证明占位病变对侧瞳孔初期有反常扩大,特别是急性硬膜下血肿或脑实质内或蛛网膜下腔出血。

7. 其他引起瞳孔异常的动眼神经病变不太可能损伤意识,除非当伴有蛛网膜下腔出血时。后交通动脉动脉瘤可压迫第三对颅神经,且巨大的蛛网膜下腔出血可导致昏迷。极少见,Guillain-Barré综合征患者可变得完全瘫痪甚至瞳孔反应消失。

需要注意的是,急性神经外科病变时,固定瞳孔并不一定是不可逆性昏迷的指征。

2. 角膜反射

在昏迷的患者角膜反射 (corneal reflex) 有较高的阈值。检查时必须用一种柔软的无菌的刺激引出反射,以避免感染性角膜溃疡的风险。

(1)角膜反射是判断意识障碍程度重要标志之一,如果双侧角膜反射消失说明昏迷程度较深;

(2)另外还需注意两侧角膜反射是否对称,一侧角膜反射消失常见于同侧三叉神经或脑桥病变;

(3)在眼闭合受损 (如第Ⅶ对颅神经病变和脑桥下部病变) 的病例,刺激可引起下颌向对侧偏斜 [角膜翼状反射 (corneopterygoid reflex)],若高位脑桥和中脑完整,刺激角膜会出现两眼可向上转(Bell 现象)。

3. 眼球运动

在昏迷患者眼球运动的评估可帮助确定结构性脑干损伤的水平或由代谢性制剂引起的昏迷深度。

在无随意性眼球运动时,昏迷患者的眼球运动评价主要依赖于反射性眼球运动,包括用玩偶眼手法引出的头眼反射 (oculocephalic reflex),以及冷热水试验引出的眼前庭反射 (oculovestibular reflex)。

两者其实是相同的检查方式,但冷热水试验的刺激性更强。如果冷热水试验正常,提示延髓(前庭神经核)与中脑(动眼神经核)之间无结构性损害。

由于眼球运动缺乏皮质的控制,昏迷的患者缺少随意性扫视。相反,如果脑干完整,闭合眼睑则眼球轻度分离,自一侧向另侧缓慢移动 [徘徊样眼球运动 (roving eye movement)]。自主性眨眼要求脑桥网状结构完整。由亮光引起的眨眼可能通过上丘传递,还可提示即使枕叶损伤但仍保持完整。仅一侧眨眼缺失指示一侧核性、束性或周围性面神经功能障碍。在某些脑桥梗死的病例 [睁眼昏迷 (eyes-open coma)] 由于提肌抑制不能,眼睑仍可紧张性地回缩。

轻度昏迷的徘徊样眼球运动不自主地进行。当昏迷加深,徘徊样眼球运动首先消失,接着是头眼反射,最后即使用冷水灌耳也不能引发眼球运动。在代谢性昏迷,当眼球运动不能引出时瞳孔可仍有反应。

其他见于昏迷患者的自发性眼球运动见下表:

表 1 昏迷患者的自发性眼球运动
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1.短-循环周期性交替凝视(乒乓凝视):涉及眼球自一端水平凝视向另一侧徘徊并再返回,每个摆动周期为 2.5~8 秒。

意义:(1)这一发现通常指示双侧脑损伤 (如双侧脑梗死) 而脑干完整,但在后颅窝出血、基底节梗死、脑积水和单胺氧化酶抑制剂反苯环丙胺 (tranylcypromine) 过量也有过描述。(2)乒乓凝视唯一不变的临床意义包括下位脑干完整,缺乏脑干水平凝视中枢的皮质抑制。这种眼运动障碍不具有预后价值。

2.反复性偏斜:双眼在中间位或在静止时轻度偏斜,然后缓慢地向外偏斜,变为完全偏斜短时间,然后在重复周期前迅速回到原位。这种运动在双眼是同步的。

意义:见于在因代谢性脑病(如肝性脑病)的昏迷患者中,但较罕见。

3.单眼的眼球震颤样痉挛:以垂直的、水平的和旋转的方式可出现于中、低位脑桥损伤。脑桥病变偶可引起双眼不协同的旋转性和垂直性眼球运动,表现一眼向上并内旋,而另一眼向下并外旋。

4.电记录的癫痫状态:不伴肢体的运动表现,由于缺氧,可能导致短暂的小波幅主要是垂直性 (偶为水平性) 眼球运动,凭眼睑被动上提可检出。

5.眼跳动 :指双侧眼球间断性,经常是协同的短暂性向下运动并缓慢回至中位。中脑与延髓的爆发神经元中枢 (burst neuron centers) 均可在其产生中起作用。冷热水试验可能增加眼跳动的波幅和频率或者无影响。

意义:(1)眼跳动与脑桥内病变 (如出血、肿瘤、梗死、脑桥中央髓鞘溶解症),后颅窝轴外占位病变 (如动脉瘤破裂或小脑出血或梗死),弥漫性脑炎,Creutzfeldt-Jacob 病和中毒性代谢性脑病 (如急性有机磷中毒) 有关。

(2)与保留水平性眼球运动有关的「典型的」眼跳动被认为是特异的但并非能判定诊断的急性脑桥损伤,而与缺少水平性眼球运动有关的「不典型的」眼跳动被认为对预报异常病变部位帮助不大。

(3)如有一侧束性动眼神经麻痹共存,可出现一眼快速向下运动和另一眼内旋或不运动组成的单眼跳动 (局部麻痹性眼摆动)。不协同的眼跳动有时伴涉及一只眼和有时另一只眼的运动,也可不伴动眼神经麻痹。

6.反转性眼跳动(眼浮动或快相向上的眼跳动):由慢相向下的眼球运动并快速回归中位组成,反转性/反向性眼跳动是由反向性眼跳动组成,表现双眼不停地快速回至初始部位,表现双眼不只停止于快速回至初始部位,但快速向上凝视和缓慢回到中间位还快速向上凝视和缓慢回到中间位。

意义:可出现于缺氧性昏迷或长时间癫痫状态后。由于脑干的水平性凝视反射通常完整,它可能反映弥漫性脑功能障碍,而不是单一的结构性病变。眼浮动也曾在一例成松果体细胞瘤患者被描述与耳聋有关。

7.反向性眼跳动(快相向上的眼跳动):是由快相向上的眼球运动并缓慢回到中间位组成,偶尔情况下,眼跳动、眼浮动和反向性眼跳动可出现于同一患者的不同的时间内。

意义:可出现于代谢性脑病、病毒性脑炎或脑桥出血患者。它也曾被描述由于合并吩噻嗪和苯二氮卓类中毒而伴有昏迷。

8.慢相向上的眼跳动(逆向眼跳动或反向性眼浮动):是以慢相向上的眼球运动随后快速回归中位为特征。

意义:这种眼球运动障碍曾在脑桥梗死 (患者有一个半综合征) 和代谢性或病毒性脑病 (如弥漫性脑功能障碍) 被描述。

9.顶盖前假性眼跳动:由节律失常的反复的向下及向内的眼球运动 (「V」形) 组成,速率范围自 1 次/3 秒至 2 次/秒,波幅为完全自主范围波幅的 1/5~1/2。这些运动可被误诊为眼跳动,但其 V 形、较快速率及其顶盖前而非脑桥的相关体征使之可与真性脑桥眼跳动区别。因此,顶盖前假性眼跳动患者可有瞳孔对光反射异常,水平性眼球运动完整,睁眼和经常的眼睑回缩,常为每只眼运动前的一眨眼,并有哑或昏睡而不是昏迷状态。

意义:曾在急性脑积水被描述,顶盖前假性眼跳动可能代表各种会聚性眼球震颤,且其存在通常指示需要尽快的受到外科的关注 (如脑积水减压)。很可能某些「眼跳动」伴丘脑出血或天幕疝的病例可能实际上是顶盖前假性眼跳动的病例。

10.垂直性眼肌阵挛:是由摆动的垂直性孤立的眼球运动组成,其频率为 2 Hz,并在以后的 6 周至 9 个月可出现相似频率的其他节律性躯体运动。这些运动一般伴腭肌阵挛 (腭震颤),它们的发病机制是共同的。

意义:见于严重的脑桥卒中后闭锁综合征或昏迷患者。

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图 2 异常眼球运动的神经系统定位

4. 侧向凝视异常

(1)协同凝视

在昏迷的患者当两眼持续向同一侧偏斜时,病变可能在大脑半球 (最常累及额叶眼区) 或在脑桥被盖。在半球病变的病例两眼「看向病灶」(背离偏瘫侧),但用头眼反射手法、冷热水试验或二者可使之看向另一侧。

起源于额叶或枕叶的癫痫发作可引起两眼球和头位背离病灶偏斜,但这种偏斜是短暂的并通常伴眼球震颤样抽动;癫痫发作一经停止,两眼就返回「看向」病灶侧。

丘脑和罕见的基底节病变几乎总是出血性,可引起两眼用力向病变对侧偏斜 [错路眼 (wrong-way eyes)]。额叶-外侧裂病变可极罕见地引起错路眼。

主要累及脑桥下部被盖的一侧病变可引起向病灶侧水平凝视麻痹,使两眼看向偏瘫侧。头眼反射手法或冷热水试验都不能克服脑桥凝视麻痹。

由于毒性物质的昏迷经常伴有眼球水平性与垂直性协同运动受损。引起 Wernicke 脑病的硫胺素缺乏是眼肌瘫痪和昏迷的一种可治疗的原因。

(2)非协同凝视

在缺少瞳孔改变和正常眼球垂直运动 (被头眼反射和前庭眼反射引出) 时,单独的眼球内收不能指示在脑桥上部患眼同侧内侧纵束 (MLF) 病变。在昏迷患者 MLF 受累常为双侧。罕见地,代谢性昏迷 (例如由于巴比妥类、阿米替林或肝衰竭) 可引起短暂性 MLF 综合征,它通常可被有力的冷热水试验所克服。

当清醒水平轻度受损时潜伏的斜视可变得明显,但在深昏迷时消失。由于斜视累及单一肌肉,可能在外展减弱时它很少模拟神经源性眼肌瘫痪。

(3)垂直凝视异常

在轻度昏迷的患者,靠维持睁眼和用一束棉花或相似的物品轻触角膜可检查向上凝视。用这种刺激可使眼球向上转 (Bell 现象)。除非患者被插管或有颈部损伤,玩偶头手法可用于引出头眼反射的垂直成分。用冷水灌注双耳引出两眼向下偏斜,温水引出两眼向上偏斜。

静止位的非协同性垂直凝视可见于脑干不同区域的病变,伴颅内压增高或伴肝昏迷。

在水平线以下两眼持续偏斜预示脑干功能障碍,它经常由于影响中脑顶盖的结构性病变,但偶因代谢性脑病 (如肝昏迷)。

强直性两眼向下偏斜常伴会聚,可出现于丘脑出血,可能由于中脑背部受压。

强迫性两眼向下偏斜也曾在假性昏迷的患者有过报道。

在镇静药引起的昏迷中冷热水试验常出现强迫性两眼向下偏斜。

持续性向上凝视在严重的缺氧性脑病和吩噻嗪中毒曾有报道。

向上凝视麻痹通常出现于双侧中脑顶盖损伤,向下凝视麻痹优先地受起自第三脑室的中脑导水管腹侧红核周围区内上方双侧病变影响。在许多这类患者病变延伸到丘脑内侧核。大的中脑被盖病变使垂直凝视丧失。静止时两眼仍处于中位或在垂直面可不协同偏斜。

在进展的巨大半球梗死的患者新近发生双侧眼睑下垂可能提示中脑受压。

参考资料:
1.Paul WB,‎ Jose M,‎ Jose B,‎(王维冶,‎  王化冰译). 临床神经病学定位 (第 5 版).  人民卫生出版社,2009 第 1 版.
2.Peter Duus et, al.Duus 神经系统疾病定位诊断学--解剖生理临床 (第 8 版). 海洋出版署,2006 第二版.

编辑: 陈珂楠

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