对于意识障碍的病人，想要确认病因采取准确的处理往往并不容易，需要临床医生细致反复地进行评估。
首先，要明确意识有 2 个临床要素
（1）觉醒度，是由脑干及丘脑皮层连接纤维组成的网状上行激活系统（ARAS）介导。
（2）对自身和周围环境的认知，是由大脑皮层及皮层下、丘脑皮层连接纤维、皮层连接纤维介导。
1. 意识觉醒障碍的分级及鉴别要点
2. 昏迷病人的评估
当初诊意识障碍，尤其是昏迷的的患者时，作为神经科医生，除了一般内科检查之外，要迅速做出有无大脑病灶性损害的判断，故应作神经科系统详细的检查。神经时间之前
而其中最为关键的查体项目：瞳孔的大小及反应、反射性眼球运动（头眼及眼前庭反射），以及对疼痛的运动反应等则应予以更加仔细地评估。
图为在下行性小脑幕疝昏迷时的神经体征
在间脑早期，瞳孔小（直径约 2 mm）及光反应存在，反射性眼球运动正常，以及对疼痛的运动反应是目的性的或半目的性的（定位的），且经常是不对称的。
间脑晚期的表现相似，除了疼痛刺激导致去皮质（屈肌）姿势，它也可以是不对称的。
在中脑受累时，瞳孔是固定的且中等大小（直径约 5 mm），两眼的反射性内收受损，而疼痛诱发去大脑（伸肌）姿势。
病情进展及脑桥或延髓也产生固定的中等大小瞳孔，但这些瞳孔伴两眼的反射性外展以及反射性内收消失，且对疼痛刺激无运动反应或仅有小腿屈曲。
注意：尽管局限于脑桥的病变由于下行性交感性（瞳孔散大肌）径路破坏的结果可产生针尖样瞳孔，但在脑桥水平的下行疝是伴有中等大小的瞳孔。这是由于脑疝也阻断了在动眼神经（III）中的副交感性（瞳孔括约肌）纤维。
3. 昏迷患者的病因判断
评价昏迷患者最重要的步骤是，确定病因是否为结构性脑病变（对其可能需要紧急的神经外科干预），或由于代谢紊乱、脑膜炎或癫痫发作引起的弥漫性疾病（对其可能需要立即内科治疗）
据一些比较有特征性的症候，可以帮助判断昏迷的病因
（1）伴有 NS 局灶体征的
急性：脑出血、脑梗塞、脑外伤（起病以分秒计算）；
亚急性或慢性：脓肿、硬膜下血肿、脑炎、静脉窦血栓、颅内占位
（2）缺乏局灶体征，但伴有脑膜刺激征的
蛛网膜下腔出血
脑膜炎
神经梅毒
（3）只有意识障碍，缺乏脑膜刺激征及局灶定位体征
a. 中毒性：如1）安眠药中毒 2）CO 中毒 3）酒精中毒 4）吗啡中毒 5）有机磷农药中毒 6）阿托品类药物中毒等
b.代谢性：如 1）糖尿病性昏迷或低血糖昏迷，可有或不伴有局灶性神经系统症候；2）肝昏迷；3）肺性脑病等
4. 意识障碍的几个重要鉴别诊断
参考文献：
[1]王维治，王化冰，临床神经病学，第八版.
[2] Calabrò R S, Milardi D, Cacciola A, et al. Moving into the wide clinical spectrum of consciousness disorders: Pearls, perils and pitfalls[J]. Medicina, 2016, 52(1):11.
[3] 宋晓明, 张宏. 意识障碍的鉴别诊断及治疗[J]. 中外健康文摘, 2010, 7(11).
