服药不当导致白质脑病,这些药物需小心

2018-03-27 14:29 来源:丁香园 作者:幸福的味道
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我们知道,服用不当可能会导致各种不良后果,但是,你有听说过因为服用减肥药物而导致的白质脑病吗?

病例描述:

30 岁女性患者,主因严重头痛、视物模糊、畏光、恶心、呕吐以及短暂间断性手部肌肉痉挛来诊。患者自述正在服用一种名为「Remuvik」的药物,是一种可以减肥用的食物补充剂。患者已服用 6 个月,每日一次,体重减轻了 30 磅。同时她也在服用一种含有茶树叶和其他植物成分的精油。

体格检查显示右侧轻微的共济失调(指鼻试验欠稳准)以及全身广泛性反射亢进。头颅 MRI 显示广泛性双侧对称性胼胝体和脑室周围白质 T2 像高信号(图 1ab)。颈椎 MRI 因运动伪影成像质量受限,但提示存在可能的灰质高信号。脑脊液分析显示糖 101 mg/dL,蛋白 41.6 mg/dL,其他大致正常。患者被收入 ICU 进一步治疗。

图 1ab.JPG

图 A、B 患者初诊时头颅 MRI 表现

患者收入 ICU 治疗 18 小时后,病情加重,出现双侧瞳孔放大以及去大脑强直姿势。紧急给予患者气管插管,100 g 甘露醇治疗。经验性给予静脉劳拉西泮治疗预防癫痫。急行头颅 CT 治疗显示弥漫性脑水肿(图 1c)。颅内压监测显示 ICP 升高,为 25~30 mmg。在给予额外的高渗治疗后,ICP 短暂地恢复正常。血钠检测显示为 125 mEq/L,给予 3% 高渗盐水治疗。持续脑电图监测显示无痫性放电。

图 1c.JPG

图 C 患者症状加重后的头颅 CT 表现

第二天,患者症状好转,且撤管治疗,于 5 天后出院。出院时神经系统体格检查症状。血钠水平恢复正常。并嘱患者停止所有的食物补充剂。患者 2 个月后复诊时无任何症状和神经系统体征。

病例讨论

这是一例在服用了食物补充剂和精油之后出现低钠血症和急性脑白质病变的年轻女性患者,结合患者显著的胼胝体高信号,起初怀疑 Marchiafava–Bignami 综合征的可能性,继发于低钠血症的渗透性脱髓鞘也不除外。然而,考虑到患者的病史和症状的可逆性,且患者出现的白质信号的范围超过了低钠血症产生的异常高信号的范围,单纯的低钠血症不足以解释患者出现的高信号以及症状和体征。因此最终诊断为急性毒性白质脑病。

获得性白质脑病和可逆性胼胝体高信号可见于感染后自身免疫性疾病、特定的毒物接触或癫痫状态时。通常伴有认知方面的不良反应,比如注意力和记忆力损害,严重时也可出现昏迷和木僵状态。

本例患者出现白质脑病的病理机制尚不清楚。既往文献仅有一例类似的患者报道,患者服用了一种名为「Thermatrim」的食物补充剂。尽管目前机制不清楚,但这种产能型的食物补充剂被认为可作用于线粒体能量途径。可增强静息状态时的能量消耗。而本例患者服用的食物补充剂的主要成分是白芦荻醇,也可通过多种 CYP 酶途径与多种药物产生相互作用。

尽管目前损伤的机制尚不清楚,但本例患者给予医务人员的提示是需要注意到食物补充剂与毒性脑白质病变之间的相关性。且患者可能出现危及生命的并发症,包括低钠血症和脑水肿等。

知识点链接:中毒性脑白质病变

脑白质病变中有相当一部分是由于各种药物、毒物引起的,具体有哪些呢?让我们一起来了解下:

1. 抗肿瘤药物类

许多化疗药物与神经毒性有关。化疗引起的神经毒性的诊断基于三个因素:已知的个体药物毒性,药物使用和神经系统并发症之间的时间关系,排除其他可能的原因。

5-氟尿嘧啶(5-FU)引起的神经毒性

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A~B 图:DWI 见双侧对称性大脑深部白质及胼胝体膝部和压部的高信号;C~D 图 T2 见病灶仅呈稍高信号(站友@fmuzzy 提供病例)

卡培他滨中毒引起的神经毒性

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A~B 图:显示双侧桥臂,胼胝体压部和膝部,半卵圆中心弥散受限,以及相应的 ADC 图低信号;C 图显示 FLAIR 序列的变化;D 图显示 4 周后的 MRI 变化(站友@fmuzzy 提供病例)

甲基蝶呤(MTX)中毒

MTX 是一种细胞周期特异性药物,可抑制二氢叶酸还原酶,防止叶酸转化为四氢叶酸并抑制细胞复制。大剂量静脉 MTX 和鞘内 MTX 可能会导致脱髓鞘,白质坏死,少突胶质细胞的损失,轴索肿胀,微囊脑软化和脑萎缩改变,这与其相对选择深脑脑白质相关。

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4 个病例显示影像学特征:不对称性,局限性。以半卵园中心为主(站友@飘过的云提供病例)

他克莫司(FK-506)中毒

是一种器官移植后广泛运用的免疫抑制剂,它的神经系统副作用包括轻微的如头痛,震颤,感觉异常,严重的副作用如白质脑病发生在 1~6% 的移植后病人。中枢神经系统并发症和血药浓度没有必然联系,但减药或停药后症状和病灶可恢复。

12 岁的女孩接受原位肝移植后接受他克莫司治疗,6 月后出现癫痫发作,血压正常,脑脊液正常,他克莫司血浓度在正常范围内。

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A~F,显示顶叶,脑室周围,脑干,小脑异常信号。G~I:他克莫司减量 16 天后复查,示病灶减少,小脑,脑干病灶消失。J~K:5 月复查,无明显病灶,遗留活检病灶(站友@飘过的云提供病例)

2. 毒品类

海洛因中毒

病因与病理:不纯海洛因放在铝箔上加热,可能产生了某种神经毒性物质。使受累脑白质产生海绵状变性(spongiform degeneration)
影像学特征:累及小脑和大脑后部白质和内囊后肢是海洛因吸入中毒的典型特征,但对于其他脑白质病而言则非特异性。

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上图 1:CT 平扫见遍布大脑后部白质和内囊后肢的双侧对称性低密度灶;上图 2:CT 平扫见双侧对称性低密度灶,累及波及和小脑桥脑脚;上图 3:由大脑后部白质向前逐渐减轻的双侧对称性长 T2 信号。下图 1:内囊后肢,胼胝体压部和枕叶白质双侧对称性长 T2 信号;下图 2:皮质脊髓束,孤束,小脑脚和小脑白质双侧对称性长 T2 信号;下图 3:内侧丘系见长 T2 信号。(站友@fmuzzy 提供病例)

此外,可卡因中毒和精神药物滥用中毒也可导致脑白质病变

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图(A)患者有滥用可卡因史,图(B)患者有精神药物滥用史,FLAIR 序列均显示双侧对称较弥漫的脑白质病变,主要累及脑室周围并延伸至放射冠(站友@fmuzzy 提供病例)

3. 化学剂类

慢性甲苯吸入中毒

甲苯是一种脂溶性芳香族碳氢化物,作为一种有机溶剂广泛运用于工业中,稀释剂,粘合剂,喷雾剂,涂漆等中都含有。它长期吸入甲苯后,经肺进入血液循环,通过亲脂的血脑屏障,从而对脑产生损害。

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接触甲苯 11 年的影像特征:A. 丘脑中出现对称低信号(箭头)。内囊后肢存在对称高信号(箭头);B. 在后颅窝水平,小脑白质中普遍增加的信号强度强调齿状核(箭头);C. 在中脑水平,红核(箭头)和黑质(箭头)低信号;D. 半卵圆中心弥漫性高信号强度导致灰质 - 白质分化丧失。灰质 - 白质分化仅保留在皮质下额叶白质(箭头)中。脑沟有轻度扩张(站友@飘过的云提供病例)

甲醇(甲醇)中毒

相对少见,通常是意外或自杀性服毒或服用假酒。甲醇在体内能代谢成更具神经毒性的甲醛(甲醛)和甲酸(甲酸)。通常最先的临床表现是视力减退,可出现严重的神经系统症状和后遗症血气分析示严重的高阴离子代谢性酸中毒特异性的治疗:。给予乙醇,和甲醇竞争乙醇脱氢酶,阻止甲醇代谢成更具神经毒性的甲醛和甲酸。

影像学特点:甲醇中毒性最典型的 MR 特征是双侧壳核坏死,并可伴有不同程度的出血表现,可以累及皮层下白质和深部灰质,而皮层灰质相对保留。

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(站友@飘过的云提供病例)

其实临床上碰到脑白质病变病因非常多,包括中毒性、遗传性、脱髓鞘、感染性、代谢紊乱、血管性、肿瘤性等等。点击脑白质病变最全总结即可进一步学习各种病因的脑白质病变的病理、临床和影像学特征。

参考文献:Mahdavi ZK, Narayan R, Mainali S, et al.A Callosal Catastrophe: Toxic Leukoencephalopathy Associated with Thermogenic Weight Loss Supplement Use.Neurocrit Care. 2017 Oct 18. doi: 10.1007/s12028-017-0473-9 

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编辑: 陈珂楠

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