治疗神经痛:这些药物效果好

2018-03-30 13:08 来源:丁香园 作者:李俊
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神经病理性疼痛(NP)是由躯体感觉系统的病灶或疾病所导致的疼痛,欧洲研究资料显示,普通人群神经病理性疼痛患病率高达 8%。临床比较常见的类型包括:带状疱疹后遗神经痛、糖尿病神经病变引起的疼痛、癌性神经病理性疼痛、三叉神经痛等。其疼痛性质主要表现为牵扯样、电击样、针刺样、撕裂样、烧灼样、膨胀样、麻木样,不仅严重影响患者的工作和生活能力,还可引发抑郁、焦虑等情感精神障碍。

神经病理性疼痛是一个持续的过程,病情可能出现反复,所以需要长期治疗。其治疗也应本着安全、有效、经济的原则,一般首选药物镇痛治疗,常用的药物主要包括:

1. 抗惊厥药

从 20 世纪 60 年代开始抗惊厥药就已开始用于疼痛治疗,发展到现在已成为治疗神经病理性疼痛的「绝对主力」,目前常用的药物主要包括加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平、奥卡西平等。

其中,加巴喷丁与普瑞巴林两种钙通道调节剂被《中国神经病理性疼痛诊疗专家共识(2013 年版)》、《国际疼痛学会专家共识(2010 年版)》、《CPS 慢性神经病理性疼痛共识声明(2014 年版)》、《英国 NICE 指南(2013 年版)》等国内外各指南与共识公认为神经病理性疼痛一线治疗用药,可以说对于绝大多数种类的神经病理性疼痛(三叉神经痛除外)均有优越的治疗效果,普瑞巴林还是《AAN 等学会糖尿病神经病变疼痛处理指南(2011 年版)》用于治疗糖尿病神经病变疼痛治疗唯一 A 级推荐。

(1)加巴喷丁

需缓慢滴定(1~2 周)才能达到治疗剂量,且存在着独特的药动学特点,即口服生物利用度会随着剂量增高而降低,所以并不容易预测其疗效。

普瑞巴林口服生物利用度高,吸收快,为线性药代动力学,起始剂量即为治疗剂量。使用时需要遵循缓慢加量与减量的原则。

最常见的不良反应包括头晕、嗜睡、周围性水肿、共济失调等。

加巴喷丁治疗神经病理性疼痛剂量参考
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(2)普瑞巴林

作用机制及临床适应证与加巴喷丁相似。与加巴喷丁不同的是,常规剂量范围内普瑞巴林的药代动力学呈线性关系,而且治疗剂量无需缓慢加量。因无需逐渐加量,疼痛通常在用药第 2  天结束时就有所缓解。

其常见不良反应包括眩晕及嗜睡。

注意事项:肾功能减退者需减量使用。

(3)卡马西平和奥卡西平

是三叉神经痛的一线治疗药物,对因多发性硬化症引起的三叉神经痛、原发性三叉神经痛、原发性舌咽神经痛又具有很好的止痛效果。

有研究显示卡马西平与奥卡西平用于原发性三叉神经痛具有相似的治疗效果,但奥卡西平较卡马西平不良反应发生率低。

2. 抗抑郁药

由于神经病理性疼痛一般病程较长,此类患者往往合并有抑郁症,但是抗抑郁药的镇痛效果并不是由抗抑郁作用介导的,其对慢性疼痛治疗的起效时间比对某些抑郁症的起效时间快(3~7 天 vs 14~21 天)。

目前用于治疗神经病理性疼痛的治疗药物主要包括以阿米替林为代表的三环类抗抑郁药和以度洛西汀、文拉法辛为代表的选择性 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SSNRI)。

2013 年英国卓越临床研究院神经病理性疼痛药物治疗指南及 2014 年加拿大慢性神经病理性疼痛共识声明均将三环类抗抑郁药、度洛西汀及文拉法辛列为一线治疗药物。

与惊厥药一样,抗抑郁药的使用也要遵循缓慢调整剂量的原则。

3. 阿片类药物

阿片类药物目前仍被认为是神经病理性疼痛治疗的二线治疗药物,一般不单独使用,而是与抗惊厥药或抗抑郁药联合应用。另外,由于阿片类药物易成瘾和易滥用的特点,国家对这类药物管控比较严格,这也限制了它的使用。

有研究显示,与吗啡、芬太尼等药物相比,羟考酮对神经病理性疼痛拥有更好的治疗效果,原因可能与是其对κ受体的选择性激动作用。

4. 非甾体抗炎药

非甾体抗炎药对炎症性疼痛效果较好,可用于缓解关节痛、牙痛、头痛、肌肉痛等多种疼痛,但是目前没有明确的证据表明非甾体抗炎药对神经病理性疼痛有好的治疗效果,另一方面,非甾体抗炎药的胃肠道和心血管方面的不良反应也限制了它的长期应用。

5. 其它药物

5% 利多卡因贴剂是带状疱疹后神经痛的一线用药,同时对糖尿病周围神经病变引起的疼痛也有比较好的效果,与全身用药相比,其不良反应发生率相对较低,但是遗憾的是此药物目前国内还未上市。

局部外用辣椒碱作用于外周神经轴突,通过减少 P 物质的释放实现镇痛的功效,但在使用早期(2~3 天)疼痛缓解不明显,甚至会出现局部皮肤的烧灼感与刺痛感,一定程度上限制了其临床应用。

除此以外,像氯胺酮、美沙芬、神经妥乐平、可乐定及一些营养神经的药物也可作为神经病理性疼痛治疗的选择。

参考文献:

(1)    Tölle TR. Challenges with current treatment of neuropathic pain[J]. Eur J Pain Suppl,2010,4( Suppl 2):161-165.

(2)    Moulin D, Boulanger A, Clark AJ, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: revised consensus statement from the Canadian Pain Society[J].  Pain Res Manag, 2014,19(6): 328-332.

(3)    Robert H. Dworkin, Alec B. O』Connor, Joel Kent, et al. Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations[J].Pain, 2013,154: 2249-2261.

(4)    Neuropathic pain – pharmacological management. NICE clinical guideline 173.

(5)    神经病理性疼痛诊疗专家组. 神经病理性疼痛诊疗专家共识 [J]. 中国疼痛医学杂志,2013,19(12):705-710.

(6)    中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组, 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组. 糖尿病周围神经病诊断和治疗共识 [J]. 中华神经科杂志,2013,46(11):787-789.

(7)    带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组. 带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识 [J]. 中国疼痛医学杂志,2016,22(3):161-164.

(8)    中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组. 三叉神经痛诊疗中国专家共识 [J]. 中华外科杂志,2015,53(9):657-661.

编辑: 陈珂楠

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