临床上通常建议 TIA 或缺血性卒中患者中终身使用抗血小板药进行二级预防。然而，出血是临床上使用抗血小板药物一种重要的、可能危及生命的并发症，且出血风险随着年龄增大而增加。
胃肠道出血被证明是最常见的来源。已有多种因素被证明可增加出血风险，包括老年、高血压、种族等。综合患者的临床特征，预测其使用抗血小板治疗的出血风险，可帮助临床医师进行个体化治疗。
房颤患者采用 HAS-BLED（高血压，肾/肝功能异常，中风，出血史或易患因素，不稳定的 INR，老年，药物/酒精同时使用）和 ORBIT（老年，血红蛋白/血细胞比容/贫血降低，出血史，肾功能不全，抗血小板治疗）评分评估出血风险。然而，对于非心源性卒中患者长期抗血小板治疗的出血风险关注甚少。
下面介绍三种评估长期抗血小板患者的出血风险预测模型：
1. S2TOP-BLEED 评分模型
为一个 10 项 23 分的评分系统，危险因素包括：男性，吸烟，抗血小板药物类型（阿司匹林 - 氯吡格雷），改良 Rankin 量表，既往卒中，高血压，低体重指数，老年人，亚洲种族和糖尿病。
具体评分如下表：
低（出血）风险（0～10 分)；中度（出血）风险 (11～15 分)；高（出血）风险 (>15 分)
2. REACH 评分模型
为一个 9 项 23 分的评分系统，危险因素包括：年龄，外周动脉疾病，充血性心力衰竭，糖尿病，高血压，吸烟，抗血小板药，口服抗凝药，高胆固醇血症。
具体评分见下表：
REACH 评分≧10，出血风险大幅增加，该评分可以帮助临床医师预测严重出血的风险，并在门诊患者中做出是否抗栓治疗的决定。
3. B2LEED3S 评分模型
为一个 9 项 13 分的评分系统，危险因素包括：低体重指数，血压，腔梗或小血管病，老年人，亚洲种族，冠状动脉或脑血管病史，双重抗血栓药物或口服抗凝剂，性别。
具体评分见下表：
4. 三种出血风险评分模型的比较
那么，在临床实践中，对于临床医师识别出血的高危患者哪项评分模型更具有优势呢？近期 Stroke 杂志上正好发表了一篇比较以上三种出血预测模型的文章，他们的结论是：
S2TOP-BLEED 评分相较于 REACH 评分和 B2LEED3S 评分，在 TIA 或缺血性卒中患者的队列研究中显示出更为良好的表现；
相比较 REACH 评分和 B2LEED3S 评分，S2TOP-BLEED 评分对于颅内出血和严重出血（Major bleeds，定义为出血导致持续性的残疾，眼内出血导致明显的视力丧失或出血需要输血 ≥ 2 单位的血液）表现出更大的预测价值。
这对临床具有重要意义，高出血风险可能会大大抵消抗血小板药物的益处。尽管出血风险与缺血事件风险相关，但危险分层仍可能有助于对于确定为出血风险特别高的亚组患者采取预防措施。
评估出血风险有助于识别出需要使用胃保护剂的患者。试验表明质子泵抑制剂（PPI）有效地降低上消化道出血的风险 70% 至 90%，但在临床实践中，质子泵抑制剂不是常规用药，可能是因为对长期使用相关副作用的担忧。
有研究表明（Lancet, 2017），对于使用阿司匹林的患者中预防上消化道出血是合理的，特别是对于老年患者（在 ≥ 75 岁患者中预防上消化道出血至少 5 年）。结果表明缺血事件的风险在稳定的同时 S2TOP-BLEED 得分中危和高危患者出血风险增加。 风险分层可能因此有助于确定高危人群患者谨慎双重抗血小板治疗。
5. 总结：
临床上，房颤患者采用 HAS-BLED 和 ORBIT 评分评估出血风险，然而，对于非心源性卒中患者长期抗血小板治疗的出血风险关注甚少。
相较于 REACH 评分 和 B2LEED3S 评分 ，S2TOP-BLEED 评分对于颅内出血和严重出血表现出更大的预测价值。
高出血风险可能会大大抵消抗血小板药物的益处，危险分层有助于对于确定为出血风险特别高的亚组患者采取预防措施。
对于使用阿司匹林的患者中预防上消化道出血是合理的，特别是老年患者（在 ≥ 75 岁患者中预防上消化道出血至少 5 年）。
参考文献：
1.Hilkens N A, Li L, Rothwell P M, et al. External Validation of Risk Scores for Major Bleeding in a Population-Based Cohort of Transient Ischemic Attack and Ischemic Stroke Patients[J]. Stroke, 2018 Mar; 49(3): 601–606. 49(3):STROKEAHA.117.019259.
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