一例「耻骨上膀胱造瘘管周围持续漏尿」引发的思考

2018-05-02 20:10 来源:丁香园 作者:NF山泉
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脊髓损伤导致的神经源性膀胱可引起的排尿功能障碍,需间歇性导尿处理甚至长期留置尿管或造瘘管。英国的 Subramanian 医生在 Nature 旗下的 Spinal Cord Series and Cases 杂志上分享了 1 例耻骨上膀胱造瘘管周围持续漏尿处理经验。

病例介绍

2007 年,一名 48 岁的飞行员在海里游泳时,被一个巨浪打晕。被救起后虽大难不死,却因颈椎 C4 段脊髓平面损伤,最终被诊断为永久性四肢瘫痪。

由于脊髓损伤导致神经源性膀胱,该患者长期留置导尿管,但导尿管反复出现堵塞,易引起自主神经功能紊乱,反复膀胱冲洗及更换尿管仍无法解决。为解决排尿问题,2009 年医生为其实施耻骨上膀胱穿刺造瘘术。

从 2012 年起,患者膀胱造瘘管周围出现漏尿,并且尿外渗的情况越来越频繁。床单反复湿透,患者睡眠及生活质量急剧下降。陪护阿姨额外增加了大量的工作,频繁的更换、清洗床单,从黄昏忙到深夜,同样表示烦恼。

医生调动起每一颗脑细胞,为患者更换过不同尺寸的造瘘导管,尝试了抗胆碱类解痉药(如:丙哌维林、奥昔布宁),以及选择性β3 肾上腺素受体激动剂(如:米拉贝隆),似乎还是搞不定。由于漏尿严重患者无法准确进行尿动力学检查。主管医生于 2015 年 9 月开始尝试将 300 单位 A 型肉毒毒素溶解于 10 ml 生理盐水,并分 20 个位点注射于膀胱壁,患者漏尿症状得到缓解。

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图1 脊髓损伤 2 年后 B 超表现

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图2 脊髓损伤 8 年后膀胱萎缩

造瘘管周围持续漏尿的问题得不到解决,我们列出了以下「九宗罪」:

1. 造瘘导管尺寸是否合适?是否需要更换更大型号?

2. 漏尿是否是发生在患者服用利尿剂或者大量饮水以后?

3. 导管固定是否牢固?

4. 引流袋放置是否低于膀胱造瘘口?引流管是否高于引流袋?

5. 导管是否夹闭?不建议神经源性膀胱患者夹闭造瘘管,易增加尿液反流逆行感染风险。

6. 患者是否有过膀胱痉挛?

7. 是否服用抗毒蕈碱或β-3 肾上腺受体激动剂?

8. 有无膀胱容量下降?

9. 患者胃肠道功能是否正常?便秘可加重膀胱痉挛及漏尿。

对于脊髓损伤患者,长期留置尿管可增加慢性炎症而引起低顺应性膀胱,可能的机理为:(1)炎症所致膀胱壁纤维化;(2)脊髓受损及肌肉去神经支配所致平滑肌肥厚;(3)胆碱神经纤维自主收缩。

脊髓损伤患者耻骨上膀胱造瘘管周围出现持续漏尿,可导致造瘘周围软组织感染、盆腔骨骼炎症、耻骨间异位性骨化及会阴、腹股沟区域皮肤溃烂等并发症。

神经源性膀胱的泌尿外科治疗中,处理低顺应性膀胱和逼尿肌过度活动是防止肾功能进一步损害的关键。治疗神经源性逼尿肌过度活动的标准方案为:抗胆碱类药物+间歇性导尿。

该患者在经历一线抗胆碱药物及β-3 肾上腺受体激动剂治疗失败后,尝试 A 型肉毒毒素膀胱壁注射,漏尿情况得到明显缓解。已有报导 A 型肉毒毒素膀胱壁内注射引起肌肉无力、便秘甚至呼吸机麻痹等案例,因此需谨慎选择脊髓损伤同时抗胆碱药物治疗失败患者。

对于脊髓损伤患者需行膀胱穿刺造瘘,术前谈话建议加上「造瘘管周围漏尿」这条并发症。临床无小事,睡觉是大事,对于该患者而言这几年难得一份干爽。

编辑: 杨洁

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