男性，17 岁，头痛伴恶心、呕吐、反应迟钝和双下肢无力 3 周余，近 1 周出现小便失禁。去年 6 月发现鼻窦内及颈部有肿块，经病理确诊为横纹肌肉瘤，考虑为胚胎型，手术切除后行化疗和放疗，随后病情尚稳定。否认有遗传家族史。
体格检查：神清，神情萎靡，反应迟钝，定向力可，对答基本切题，双瞳等大等圆，3 mm，对光反应灵敏，双眼外展露白 2 mm，其余方向活动好，其余颅神经阴性。颈抵抗，双上肢肌力 5，腱反射对称+，双下肢近端肌力 3-，远端 4+，双下肢肌张力降低，膝、踝腱反射迟钝，双侧病理征未引出，克氏征阳性，双下肢远端音叉振动觉减弱。
定位诊断思路的初步形成：见图 1
定性诊断思路的形成、需动用的辅助检查以及结果预测：见图 2
本例病人眼科会诊眼底提示双侧视乳头明显水肿。行腰穿查脑脊液压力大于 300 mm H20，脑脊液糖 0.4 mmol/L，蛋白 1068mh/L，脑脊液细胞学检查可见肿瘤细胞。头颅 MRI 增强提示脑膜广泛强化，伴双侧额、顶叶皮层多发异常信号，DWI 可见脑叶皮层绸带样弥散受限（图 3）。患者未行腰椎 MRI 增强以及肌电图检查。
最终诊断：横纹肌肉瘤脑脊膜播散转移
基于本例的问题：
1. 如何从不同「维度」确定颅高压？
颅高压作为一种病理生理现象会在不同「维度」留下线索，临床症状学表现为头痛、恶心、呕吐；体格检查可见双侧外展神经不完全麻痹以及视乳头水肿；脑脊液检查可以发现压力明显增高。因此，对于颅高压的确定，应该整合症状+体征+脑脊液压力来综合考量，否则容易被其他检查带入歧途。
譬如曾有一名既往有偏头痛的患者，近 1 周来头痛明显，伴恶心和呕吐。头颅 CT 提示后纵裂有高密度，MRV 提示上矢状窦下段和直窦显影不佳（图 4），是否仅根据这些就考虑病人有颅高压？如果以「多维度」的临床思维肯定不会这么认为，从症状和影像倒推，的确可怀疑病人有颅高压（静脉窦血栓形成？），但仍需要其他「维度」的信息予以证明。
遂请眼科会诊眼底，结果是「视乳头无明显水肿」，再行腰穿查脑脊液压力，完全正常。因而病人的颅高压证据不足，进而其静脉窦血栓形成也就站不住脚（MRV 的假阳性不容忽视）。此时再回到病人的背景疾病，考虑为偏头痛持续状态，按偏头痛治疗后病人好转出院。
2. 什么实体肿瘤最容易发生脑膜转移？
肿瘤脑膜转移大概发生于 5～10% 的实体瘤患者，最容易引起脑膜转移的「四大金刚」是乳腺癌、恶性脑瘤（胶母细胞瘤瘤和星形细胞瘤）、肺癌和黑色素瘤。
当然，这些只是最常见的，其他可以引起脑膜转移的肿瘤不计其数，从 Pubmed 上众多的 case report 就可窥其一斑。但横纹肌肉瘤引起脑膜转移的报道并不多见，用「rhabdomyosarcoma+meningealmetastasis」在 Pubmed 上检索，也只能得到 20 篇文献。肿瘤脑膜转移主要有 2 个途径：1. 肿瘤细胞通过血行转移；2. 从瘤体直接浸润到脑膜，然后通过脑脊液循环广泛播散至脑膜和脊膜。
3. 什么是横纹肌肉瘤？
横纹肌肉瘤与魏则西的滑膜肉瘤同属于肉瘤，来源于间叶组织（包括结缔组织和肌肉），属于恶性肿瘤。横纹肌肉瘤起源于横纹肌细胞或向横纹肌细胞分化的间叶细胞，是儿童软组织肉瘤中最常见的一种。发病率次于恶性纤维组织细胞瘤和脂肪肉瘤，居软组织肉瘤的第三位。成人少发，男性多于女性。
4. 在临床中如何确诊肿瘤脑膜转移？
从临床角度而言，头痛、颅神经损害、颅高压具有一定的提示价值。从技术角度而言，腰穿脑脊液系学和神经影像最为重要，脑脊液细胞学的特异性高达 95%，但敏感性却不足 50%，而且与腰穿的次数有关，有研究表明，在脑脊液细胞学确诊的病例之中，第一次腰穿的阳性率为 45%，第二次增加至 80%，但超过 2 次以上的腰穿则获益不多，本科曾有病人反复腰穿 5 次，才在脑脊液细胞学检查中发现肿瘤细胞。
头颅和脊髓的增强 MRI 对于本病的提示有一定价值，约 81%～96% 的患者可通过增强 MRI 发现转移病灶，但也有研究报名假阴性高达 60%。如此可见，肿瘤脑膜转移的诊断也是需要「多维度」进行整合分析的。当然，既往的肿瘤病史是最重要的线索。
5. 肿瘤脑膜转移的预后如何？
极差！在一项研究中，该类病人（含各类实体瘤）的平均生存期仅为 42 天，Arush 等报道的 1 例牙槽横纹肌肉瘤脑膜转移的儿童在入院后 19 天即死亡。
编辑｜俊华
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