最全总结:帕金森病自主神经功能障碍的治疗

2018-05-07 13:29 来源:丁香园 作者:幸福的味道
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帕金森病(PD)患者通常伴有多种自主神经功能障碍的症状;不仅如此,由于α突触核蛋白病理导致的其他疾病,包括多系统萎缩(MSA)、路易体痴呆(DLB)等均可能出现自主神经功能障碍。近期,Movement disorders 杂志发表了一篇由美国 Palma 教授等撰写的综述,全面总结了包括 PD 在内的α突触核蛋白病自主神经功能障碍的治疗。

一、心血管自主神经功能障碍

几乎所有的突触核蛋白病的患者均会存在心血管自主神经功能障碍的问题,其症状可表现为体位性体血压(OH),即患者从卧位到直立位时,收缩压下降 ≥ 20 mmHg,或舒张压下降 ≥ 20 mmHg。患者可出现头晕、视物模糊、感觉虚弱以及其他非特异性症状(疲劳、认知功能障碍、呼吸困难、颈肩部不适)。与此同时,神经源性 OH 的患者还可能出现卧位神经源性高血压(nSH)。

在 PD 患者中,OH 的患病率约为 30%~50%;而在 DLB 和 MSA 患者中分别可高达 50%~60% 以及 70%~80%。在突触核蛋白病的患者中,由于压力反射通路中出现突触核蛋白导致的病灶,使患者在体位改变时正常的代偿性血管收缩反应减弱或消失,从而出现体位性低血压。

1. 体位性低血压的治疗

神经源性体位性低血压(nOH)的治疗目标并不是使血压恢复正常,而是减轻患者的症状负担,改善生活质量,降低疾病相关的病死率。目前已有 nOH 相关的治疗共识,图 1 总结了 nOH 的建议治疗流程。

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图 1. nOH 的治疗流程图

nOH 的治疗包括:

1)纠正加重 nOH 的潜在因素:包括减少血容量的药物(利尿药)、血管扩张剂(西地那非、硝酸盐类)、阻断神经血管接头处去甲肾上腺素释放/活性的药物(α-阻滞剂、中枢性α2 受体激动剂以及三环类抗抑郁药)均可能加重 nOH 的症状,多巴胺或多巴胺受体激动剂也可能降低血压。

2)非药物治疗和患者教育:患者需意识到咖啡因和酒精的利尿作用,以及避免糖类饮料的摄入。总液体摄入量应为 2.0~2.5L/天,适当增加盐类摄入,避免过度体育活动。

3)药物治疗:即使应用了非药物治疗,绝大部分症状性 nOH 患者仍需要药物治疗。nOH 的治疗药物总结见表 1。

表 1. nOH 的药物治疗

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2. 神经源性卧位高血压的治疗

在 PD 和 MSA 患者中,nSH 的发生率可高达 50%。nSH 的治疗目标是最小化靶器官损伤的风险,不加重低血压,减少病死率和死亡率。可以采用的一些非药物治疗方法包括:尽量避免卧位、休息时适当抬高床头(30~45 度),在睡前吃一些含有碳水化合物的小吃或者少量饮酒也有助于降低夜间卧位高血压。

严重 nSH 的患者需要药物治疗,其治疗药物以及推荐用法用量见表 2。

表 2. nOH 相关的卧位高血压的药物治疗   

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二、吞咽和胃肠道功能障碍

吞咽困难和胃轻瘫是突触核蛋白病患者常见的症状,至少有 35% 的 PD 患者和高达 73% 的 MSA 的患者主诉有吞咽困难。由于吞咽困难导致的流涎过多的症状发生在 50%-60% 的 PD 和 MSA 患者中。此外,几乎所有的路易小体病和 MSA 的患者均伴有胃轻瘫的症状,导致患者出现恶心、胃排空延迟以及腹胀等症状。高达 90% 的 PD 患者和 80% 的 MSA 患者伴有便秘,便秘也是 PD 患者前驱期常见的症状之一。

1. 吞咽困难和流涎的治疗

轻中度吞咽困难的患者可通过改变体位、行为调整(减少进食量,减慢进食速度),改变食物的浓稠度等方式得到一定缓解。呼吸肌力量训练、视频辅助吞咽治疗以及肉毒素注射治疗可能有所帮助。其他药物或手术治疗尚处在研究中,无一致性可靠结果。

2. 胃轻瘫的治疗

胃轻瘫的治疗目标是减轻症状负担,纠正营养不良,可能的情况下恢复经口进食。饮食调整,包括低脂肪饮食、低频率进食以及进流食等可能有所帮助。胃肠运动的调节十分复杂,涉及胆碱能、多巴胺能、5-羟色胺能以及胃动素受体等(图 2)。

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图 2. 用于治疗胃轻瘫的药物作用靶点示意图

已有的药物治疗方法包括:

1)多巴胺阻断剂:包括胃复安、伊托比利、左舒比利等,但此类药物会加重帕金森病的症状。此外,多潘立酮也可能有所改善。

2)胆碱能增强剂:吡斯的明可降低食管括约肌张力,促进胃底收缩,可能有所帮助。

3)5-羟色胺受体激动剂:包括西沙必利和替加色罗等

4)胃动素受体激动剂:红霉素可作用于胃动素受体,促进胃肠蠕动。

3. 便秘的治疗

便秘的治疗包括非药物治疗、去除诱因(如阿片类药物)、补充纤维素、软便剂以及药物治疗等。图 3 总结了便秘的治疗流程。

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图 3. 突触核蛋白病患者便秘的治疗流程图

三、泌尿功能障碍

高达 80% 的路易体病的患者伴有泌尿系统症状,大部分与神经源性逼尿肌过度活跃相关。常见症状包括尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多和尿潴留等。

1.  神经源性逼尿肌过度活跃的治疗方法

表 3 总结了目前已有的药物治疗方法、机制和不良反应。

表 3. 神经源性逼尿肌过度活跃的治疗     

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2. 逼尿肌动力不足的治疗方法

逼尿肌动力不足导致的排尿不全在 MSA 患者中十分常见,通过残余尿量的测定可以方便进行评估。其治疗流程图见图 4。

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图 4. 突触核蛋白病患者膀胱动力不足的治疗流程图

四、性功能障碍

性功能障碍包括勃起功能障碍,射精问题以及难以达到性高潮等,均是突触核蛋白病患者极为常见的症状,尤其是在疾病的早期阶段。高达 79% 的男性 PD 患者能意识到这些性功能障碍的症状,而 MSA 患者的发生率则已达 100%。此外,高达 75% 的 PD 和 MSA 的女性患者主诉有阴道内干燥、性欲下降以及难以达到性高潮等症状。

1. 勃起功能障碍的治疗:

心理原因(焦虑、抑郁和压力)以及酗酒和吸烟都有可能导致勃起功能障碍。氢氯噻嗪、β受体阻滞剂、 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂和 5α-还原酶抑制剂(非那雄胺)也可能导致勃起功能障碍和性欲减低。前列腺癌治疗(根治性前列腺切除术,放疗等)也会伴有勃起功能障碍的不良反应。

勃起功能障碍的治疗药物包括:磷酸二酯酶 5(PDE-5)抑制剂,海绵体内注射疗法,真空泵装置,尿道内前列腺素栓剂和手术、放置阴茎假体等

2. 女性性功能障碍的治疗:

女性性功能障碍的治疗选择较为有限,包括阴道润滑剂,激素治疗和心理治疗。

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编辑: 陈珂楠

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