这种癫痫病因太典型,17 个特征,一表搞定

2018-05-11 10:29 来源:丁香园 作者:云开见月明
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神经科的有些疾病非常有意思,由于其合并一些特殊的体征或是影像,往往看到一眼便不会忘记,就比如下面这个病例:

1. 接诊了一位癫痫患儿

男性患儿,12 岁,因「反复四肢抽搐伴意识不清近 10 年」就诊。

家属描述每次发作持续约 1 分钟,表现为四肢抽搐伴意识不清,呼之不应,并有口吐白沫,双眼上翻,当地医院考虑「癫痫」,予多种抗癫痫药物治疗,效果欠佳。家属诉患儿 6 岁开始出现智力低下。

患儿面部可见多发血管纤维瘤,上半身有多处皮肤色素脱失斑(见图 1)。头颅 CT 提示可见两侧脑室内壁多发钙化结节(见图 2)。

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图 1:患儿面部可见多发血管纤维瘤

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图 2:患儿头颅 CT 可见两侧脑室内壁多发钙化结节

看到这里,你大概能猜出来是什么了吗?

患者的核心症状:癫痫+智力障碍,结合其非常具有特征性的面部血管纤维瘤和脑室内壁多发钙化结节影像,诊断首先考虑结节性硬化症。

2. 什么是结节性硬化症?

结节性硬化症(TSC)是一种少见的多系统受累的常染色体显性遗传病,但在神经皮肤综合征中第二常见,仅次于神经纤维瘤病。其由 TSC1 和 TSC2 基因突变所致,人群患病率约为 1/6000,70% 为散发病例。

TSC 可累及皮肤、中枢神经系统、眼、心、肺、肾脏、肝脏、骨骼等多个系统,几乎任何器官或组织均可受累,临床表现因病变部位的不同而复杂多样,但以面部血管纤维瘤、癫痫发作和智力障碍三联征为最常见。TSC 的病理基础为错构瘤。

3.  结节性硬化症的临床表现

1. 皮肤

(1)色素脱失斑(叶状白斑)(90%):最常见、最早发生,约 90% 的患儿在出生时即可出现,为白色,与周围皮肤界限清楚,呈椭圆形、柳叶状或其他不规则形状,多沿躯干及四肢分布,可随年龄增长而变得不明显,以至于成年后大部分消失。

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图 3:TSC 患者上臂色素脱失斑

(2)面部血管纤维瘤(80%):病变由血管和结缔组织组成,通常在 4~10 岁后出现,为对称性、散在、针头大小的粉红色或淡棕色丘疹,质硬,压之不褪色,呈蝶形分布于面颊部及鼻翼两侧,随年龄增长数量增多并可融合成片。

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图 4:面部血管纤维瘤

(3)鲨鱼皮样斑(20%):一般在 10 岁后可见,常位于腰骶部或躯干两侧,为略高出皮面、形态不规则的黄红色或红色成簇结缔组织错构瘤,表面似橙皮,直径数毫米至数厘米,少数融合成片。

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图 5:腰骶部鲨鱼皮样斑

(4)指(趾)甲纤维瘤(Koenen 肿瘤)(15%):位于指(趾)甲周和(或)甲下,为一小块条状或不规则的小结节,好发于青春期

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图 6:甲周纤维瘤

(5)其他:「斑斓」皮损(纸屑样皮损)、头部纤维斑块等

2. 神经系统

(1)癫痫发作(80%~90%):2/3 为难治性,首次发作多在 1 岁内,约半数患儿表现为婴儿痉挛,其他可表现为局灶性发作或全面性发作,也可为 Lennox-Gastaut 综合征等,同一患者可表现为一种或多种发作形式,现认为癫痫起源在皮质结节周围的皮质而非结节本身

(2)智力障碍(2/3):常在 2~3 岁出现,甚至更早发生

(3)精神行为异常:以孤独症谱系障碍较多见

(4)其他:偶有肢体瘫痪、共济失调、不自主运动等症候,与病灶部位有关;少数患者因室管膜下结节或室管膜下巨细胞星形细胞瘤阻塞脑脊液循环通路而发生脑积水及颅内高压等,严重者可致死亡

(5)影像学表现:脑皮质发育不良(包括皮质结节和白质放射状移行线)、室管膜下结节和室管膜下巨细胞星形细胞瘤(详见后文)

3. 肾脏

(1)肾血管平滑肌脂瘤(40%~80%):多为双侧性,为良性错构瘤,由异常的血管、不成熟的平滑肌和成熟的脂肪组织组成;随年龄增长,其体积可增大,数目可增多,当肿瘤直径>4 cm 时易产生临床症状,并可自发破裂出血;肝、脾、肾上腺等也可出现血管平滑肌脂瘤

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图 7:肾血管平滑肌脂肪瘤

(2)肾囊肿(15%~20%)

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图 8:多发肾囊肿

(3)肾细胞癌(3%)

4. 心脏

心脏横纹肌瘤(2/3):可单发,也可多发,可于宫内(产前诊断 TSC 的重要指标)或出生后不久发现;大多数患儿并无临床症状,仅少数表现为心律失常或心力衰竭;肿瘤大多随年龄增大而趋于缩小退化,成年时常完全消失。

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图 9:心脏横纹肌瘤

5. 肺部

肺淋巴管肌瘤病(1%~3%):女性多见,是主要死亡原因之一;其病理表现为异常平滑肌细胞广泛增殖,导致液性肿瘤(囊肿)形成,破坏肺组织;临床表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难或咯血等;部分患者同时合并血管平滑肌脂瘤。

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图 10:肺淋巴管肌瘤病

6. 眼部

(1)视网膜错构瘤(50%):视网膜错构瘤通常不影响黄斑区和视神经,故绝大多数患者无视力损害症状。

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图 11:视网膜错构瘤

(2)眼底色素脱失斑

7. 其他

骨囊肿、错构瘤性直肠息肉、多发性牙釉质点状凹陷、口内纤维瘤(见于齿龈,颊、唇黏膜,甚至舌头)等,甲状腺、甲状旁腺、胸腺、胰腺、肾上腺、乳腺、胃肠、肝、脾、膀胱、睾丸、卵巢、子宫等器官均可受累,发生率随年龄增长而逐渐增高。

4. 结节性硬化症的神经影像学表现

(1)  室管膜下多发结节(90%)

常发生于尾状核的表面,位于室管膜下,呈对称或不对称分布。T1WI 多呈等或稍高信号;T2WI 及 FLAIR 呈高信号,钙化则成低信号。增强扫描结节强化,因钙化程度不同而出现不同形式的强化,如圆形、环形、斑片状等。CT 可见典型「烛泪征」。

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图 12:CT 可见沿着侧脑室的室管膜下钙化结节(烛泪征)

(2)  皮层及皮层下结节(70%) 

T1WI 可见结节样增厚的脑回,呈稍低信号;T2WI 呈高信号。FLAIR 序列显示较好。增强检查不强化。

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图 13:FLAIR 可见两侧室管膜下结节(箭)和一些高信号皮质结节

(3)脑白质内异位细胞簇(白质放射状移行线)

T1WI 上呈等信号或略低信号,在 T2WI 上显示清晰呈高信号。典型者可表现为「辐射带征」( Radial bands sign),即从脑室或脑室旁白质延伸至正常皮层或皮层下结节。

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图 14:FLAIR 可见白质放射状移行线,即「辐射带征」(Radial bands sign)

(4)室管膜下巨细胞星形细胞瘤(6~14%)

较罕见的中枢神经系统肿瘤。T1WI 呈等信号或低信号,T2WI 呈轻度至明显高信号,钙化区呈低信号。增强扫描瘤体呈明显均匀强化。可出现一侧或双侧脑室积水。

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图 15:T1 增强可见位于右侧 Monro 孔的强化室管膜下巨细胞星形细胞瘤

5. 诊断标准

2012 年国际 TSC 共识大会在 1998 年版本基础上更新了 TSC 诊断标准,目前广为采用,包括临床诊断标准和基因诊断标准。

TSC 临床诊断标准包括 11 项主要特征和 6 项次要特征,简化为 2 个层次,以便于临床应用(表 1)。

确诊 TSC 应至少满足 2 项主要特征,或 1 项主要特征加 2 项次要特征。疑诊 TSC 为满足 1 项主要特征,或 2 项次要特征。基因诊断可作为独立的标准确诊 TSC。如基因检测发现 TSC1 或 TSC2 基因致病性突变,即使无临床表现,也可确诊为 TSC,同时有助于疑诊 TSC 患者的确诊。

表 1  2012 年国际结节性硬化症共识大会关于结节性硬化症的诊断标准
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*同时存在淋巴管肌瘤病和血管平滑肌脂肪瘤,但没有其他特征,不符合确诊的标准。

目前 TSC 仍缺乏特效治疗方法,主要为对症处理,包括控制癫痫发作(氨己烯酸为 TSC 相关婴儿痉挛的一线药物,但国内未上市;促肾上腺皮质激素可作为二线治疗方案)、外科切除病灶(如果肿瘤引起明显占位或梗阻性脑积水)。哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂,主要包括传统的雷帕霉素及新一代的依维莫司,是 TSC 特异性的治疗药物,可能对错构瘤的增生有抑制作用。

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编辑: 陈珂楠

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