临床医学是一门实践，从书本上学习理论固然是重要，但更为关键的是在患者身上将各个维度的信息进行总结和归纳，把知识转化成自己可以掌控的临床诊疗能力。
有的低年资医生会有一个学习的误区：整天跟着上级医生听查房，用笔记本记下一大堆东西，而对自己管的患者少有问津，甚至嫌患者病情单一，缺乏挑战性！
如果将患者作为一个整体，他身上发生的病理生理变化可能会以丰富的形式呈现在症候、实验室检查、电生理、影像甚至病理等各个维度上，即使是同一种疾病，只要用心观察，就会在不同患者身上发现值得学习的东西。
最近收治的视神经脊髓炎谱系病比较多，住院医生们好像都「疲劳」了，病史书写枯燥简单，千篇一律，忽略了很多细节。其实这些患者虽然诊断一致，但只要调整我们的视角，就会发现有很多值得注意学习的地方。
病例 1
患者女性，50 岁。以反复肢体麻木无力伴左眼视力下降 10 个月余就诊。患者于 2015 年 6 月 3 日无明显诱因下出现右上肢持续性麻木，伴阵发性皮肤瘙痒感，当时未予重视， 1 个月后在晨起时出现左眼视物模糊，至中午时完全看不见。
外院给予「激素」治疗，1 周后视力基本恢复，但肢体仍有麻木，出院后一直口服「激素」，具体用量不详，2016 年 1 月再次出现右侧肢体麻木加重及左侧上肢麻木，双下肢无力，重至不能独立行走，大小便无障碍，无束带感，无肢体抽搐及意识障碍。
外院脊髓 MRI 提示第 1 颈髓至第 5 颈髓（C1～C5）段脊髓异常信号， 血清 AQP4 抗体阳性。外院给予大剂量「激素」冲击治疗后， 双下肢无力明显改善，可平地行走，但仍有双上肢麻木和行走不稳，家人为求进一步诊治收住院。
神经科体格检查：意识清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，光反射敏感，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，其余颅神经检查无异常。
抬头肌力 5 级，双上肢肌力 5 级，双下肢肌力 5 级，双上肢腱反射对称迟钝，双下肢腱反射对称+，双下肢病理征（+）。
第 3 颈髓（C3）水平以下针刺觉、触觉减退，双下肢远端音叉振动觉减退，双上肢远端音叉振动觉减退，右侧较左侧明显，右手伸直后有异常姿势（图 1），与肌力不相匹配，Romberg 征阳性。
图 1 右手伸直有异常姿势
入院后复查颈椎 MRI 提示病灶较原来明显消散，横断面上呈现「八字征」（图 2）。
图 2 脊髓 MRI 轴位示「八字征」
这位患者血清 AQP4 抗体阳性+2 个核心症状+其他疾病依据不足，视神经脊髓炎谱系病（NMOSD）诊断成立。
回顾这个患者的临床表现和影像学，值得关注学习的至少有 3 个问题：
皮肤「瘙痒」与 NMOSD 的关系是什么
为何患者右手伸直后有异常姿势， 而又与肌力不匹配？
MRI 显示脊髓横断面上的「八字征」还可见于其他什么疾病？
第 1 个问题在后面的内容会重点阐述，此处不再赘述。
第 2 个问题让我们注意到一种特殊的体征，即在患者手指手腕肌力尚可的情况下，不能自如伸直，呈现「手指异常姿势」，称为假性手足徐动症，主要与深感觉障碍有关。
不同于基底节病变引起的真性手足徐动症，多见于感觉神经元病变，也可因颈髓后索损害所致，如脊髓炎、多发性硬化、麻风、亚急性联合变性、脊髓梗死和脊髓空洞等。
而第 3 个问题中的「八字征」是一种特殊影像，主要见于亚急性联合变性、继发性铜缺乏症、甲基丙二酸血症以及脊髓结核等疾病，本例患者为「八字征」的同像异病拓宽了谱系。
病例 2
患者女性，76 岁，以四肢麻木刺痛 1 年， 加重伴右眼视物模糊 5 个月就诊。患者于 2015 年 02 月左右开始出现右上肢麻木刺痛，表现为右上肢游走性麻木，刺痛，后颈部疼痛感，当时未予治疗，逐渐蔓延至左上肢疼痛麻木，有蚁走感。
于 2015 年 05 月 31 日至外院就诊，查血清 AQP4 抗体阳性。颈椎 MRI 检查提示颈髓 C2 或颈髓 C3 水平异常环形强化影（图 3）。行视神经视觉诱发电位（VEP）检查示双侧眼视觉传导通路损害。诊断为视神经脊髓炎。
图 3 NMOSD 脊髓病灶的环形强化
并给予甲泼尼松龙 1000 mg 冲击治疗（具体不详）后症状缓解。出院后医嘱按递减口服泼尼松联合硫唑嘌呤片 50 mg，每日 2 次治疗。于 2015 年 07 月因白细胞急剧下降而停用硫唑嘌呤，经升白细胞治疗后白细胞恢复至正常，但肢体麻木刺痛症状无明显缓解。
于 2015 年 10 月开始出现左足底麻木感，症状呈持续性，无踩棉花感，并出现右下肢麻木，右眼视物模糊，自服药效果不佳。发病以来患者精神好，胃纳可，睡眠好，大小便稍费力，无体重明显下降。
这位患者血清 AQP4 抗体阳性+2 个核心症状+其他疾病依据不足，NMOSD 诊断成立。但这个患者在临床上提供了至少 3 个可供学习的问题：
NMOSD 的脊髓病变可以出现环形强化么？
为什么服用硫唑嘌呤会出现白细胞减少？
NMOSD 还能用其他什么免疫抑制药治疗？
脊髓病灶环形强化多见于多发性硬化， NMOSD 则报道较少，但较少不等于没有。在 2015 年的一项研究中，在 16 例患者的脊髓 MRI 增强后示病灶中有 5 个呈环形强化，约占 31.2%，该研究还发现脑脊液髓鞘碱性蛋白的水平与脊髓环形增强病灶有关。
硫唑嘌呤引起明显白细胞减少主要是因为该类患者存在巯基嘌呤甲基转移酶 (TPMT) 的基因异常，不能正常代谢硫唑嘌呤，若使用常规剂量，即可出现严重不良反应。在测序技术高度发达的今天，在使用硫唑嘌呤前可以先完善 TPMT 基因多态性的检测，以决定进一步的硫唑嘌呤使用。
除了硫唑嘌呤之外， NMOSD 的免疫治疗药物还包括霉酚酸酯、甲氨蝶呤、米托蒽醌、 环磷酰胺、美罗华等，将在后续章节进一步阐述。
病例 3
患者女性，以腰腹部皮肤瘙痒 3 个月， 下肢乏力 2 个月，下肢痛性痉挛 1 周就诊。患者于 2015 年 12 月底无明显诱因出现以左侧季肋部皮肤瘙痒感，无明显皮疹，无红肿热痛，至外院就诊考虑神经病变，治疗效果欠佳， 症状进展至腰腹部及后背部皮肤，瘙痒感演变为针刺感，接触衣物时有疼痛感。2016 年 1 月中旬出现排小便费力、便秘，左腿抬起困难。
2016 年 1 月 22 日患者出现双下肢麻木伴乏力，外院行腰椎穿刺术示：
脊液压力 250 mmH2O，无色；
红细胞 0/μL，白细胞 550/μL，淋巴细胞 10%，中性粒细胞 90%；
葡萄糖 3.2 mmol/L，蛋白 97 mg/dl， 氯 116.0 mmol/L。
脊髓 MRI 增强提示：T1-L1 髓内斑片状增强信号，血清 AQP4 抗体阳性，考虑NMOSD，予甲泼尼松龙 500 mg+丙种球蛋白 25 g，连用 5 天治疗， 治疗后症状好转，出院时激素用量为口服 60 mg 每日 1 次，硫唑嘌呤 50 mg 每日 2 次。
2016 年 3 月 5 日出现阵发性双下肢痉挛抽痛，做动作或变动体位时容易诱发，自己不能控制，严重时无法行走遂来上海华山医院就诊。
本例患者也有皮肤瘙痒，我们还需要关注的问题有：
NMOSD 患者的脑脊液白细胞数和蛋白可以明显增高么？
患者 3 月 5 日以后出现的双下肢痛性痉挛考虑 NMOSD 复发么？
看到脑脊液有几百个白细胞和蛋白增高， NMOSD 完全有可能被误诊为中枢神经系统感染，但已有研究表明，约 50% 的病例会出现脑脊液的白细胞增高，一般在 28～57/μL之间，有时可高达 2000/μL，细胞分类包括中性粒细胞、嗜酸性细胞、激活的淋巴细胞和或浆细胞，本例患者以中性粒细胞为主。
脑脊液蛋白在发作期可高达 290～640 mg/dl，缓解期为 33～63 mg/dl。由此可见，脑脊液白细胞增高和蛋白增高不是什么不可能的事。
在 Kim 的研究中，痛性痉挛的发生率在视神经脊髓炎（NMO）中为 25%，高于多发性硬化的 2.9%，属于恢复期症状，平均在发病后 48 小时至 13 天后出现，不会伴有脊髓新发病灶，其提示 NMO 的特异性高达 98.7%，与皮肤瘙痒一样，是 NMOSD 的特征性症状之一。在没有针对本例患者进行思考之前，我也以为痛性痉挛在 NMO 中司空见惯，见怪不怪，但查了文献之后才知道，其实相关研究并不多。痛性痉挛不是复发的症状，相反是恢复期的症状。
本例患者复查脊髓 MRI 未见明显新发病灶，予以服用离子通道调节剂苯妥英钠 0.1 g，每日 3 次和肌松药巴氯芬 10 mg， 每日 3 次，治疗后痛性痉挛明显改善。
编辑｜俊华
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