作为神经内科医生，你是否在帕金森病（PD）门诊中遇到过这样的病人：
1. 70 岁男性，配偶陪同至门诊，主诉配偶不能忍受其性欲亢进 3 月余；
2. 50 岁中年女性，主诉不能控制买买买 2 月余。
此时，面对这样的病人，你需要当心了，因为帕金森病人出现这种冲动，不一定是魔鬼在作祟，还可能是一种 PD 常见的非运动症状。
帕金森病和冲动控制障碍
回顾 PD 指南历史，从 1993 年 AAN 指南诞生到 2017 年 NICE 指南的全面更新，指南关注点从运动症状，预防运动并发症，逐渐加入了同时控制非运动并发症及全面综合管理的内容。
尤其是 2017 年的 NICE 指南，增加了针对冲动控制障碍（ICDs）的新建议，这是以往如 2014 版中国帕金森病治疗指南、2015 年 MDS 帕金森病临床诊断标准及 2016 版中国帕金森病的诊断标准中均未提及的部分。因此，当遇到 PD 患者出现诸如第一段描述的情况时，我们应该想到他们可能出现了 ICDs。
ICDs 是指在某种强烈欲望的驱使下进行的一类重复的、过度的活动以获得某种快感，患者往往难以自控，甚至对他人和自身造成伤害，是一种精神障碍的表现。
PD 的 ICDs 特指在 PD 患者中出现的 ICDs，主要表现为病理性赌博、强迫性购物、性欲亢进及强迫性进食等。其中，强迫性购物在PD患者中的发生率约为 5.7%、病理性赌博 5%、贪食症 4.3% 、性欲亢进 3.5% 。男性患者病理性赌博、性欲亢进多见，女性患者贪食症、强迫性购物更为多见。其它研究显示ICDs 发生率在 3.5%～18.4% 不等。
为何PD患者会出现冲动控制障碍？
（1）危险因素
PD 的 ICDs 危险因素目前还不明确。有研究认为与抗 PD 药物的使用有关，因为服用巴胺受体激动剂（DAs）的 PD 患者罹患 ICDs 的风险大约是不服用患者的 3 倍，同时，ICDs 的发生率在不同的 DAs 中无差异，而高剂量左旋多巴与冲动控制障碍呈弱相关，因此 DAs 对 ICDs 的发生影响可能较左旋多巴更大，这点在 2017 版 NICE 中也做出了相应的提示。
其它的危险因素还有早期发病、长病程、男性、药物滥用史、既往 ICDs 史、酗酒、吸烟、冲动猎奇个性及双向障碍等。
(2）病因及发病机制
目前相关机制还不明确，假说纷纭，这里简单介绍其中一种理论。
我们都知道，多巴胺受体有 D1 和 D2 样两类受体，其中，D1 样受体激活，产生行为动机，D2 样受体激活，抑制行为动机。同时，D1 样受体对多巴胺亲和力低，容易感受高浓度多巴胺，在多巴胺时相性释放时效应明显，D2 样受体的亲和力高，容易感受低浓度多巴胺，在较弱的多巴胺紧张性释放时效应明显，两者相互配合，形成一种调控平衡。
但是 DAs 的出现打破了这种平衡，DAs（例如普拉克索）主要是 D2 样受体激动剂，对 D1 样受体几乎没有作用，这就造成在 DAs 激活 D2 样受体（主要是较强的紧张性激活）时，D2 样受体很难感受到多巴胺降低的变化，因此，造成了多巴胺的负性奖赏预测误差的功能损害。
另一方面，PD 病人普遍存在多巴胺转运体的减少，当出现刺激时（如看到淘宝购物车），更容易引起多巴胺的时相性释放，造成上述的失衡继续向 D1 样受体激活倾斜，从而产生难以控制的冲动。
冲动控制障碍的具体临床表现
1 病理性赌博：出现较早、较多的一种 ICDs，较常见于「开」期，病人有难以控制的赌博欲望，伴赌博前后的紧张感和轻松感，并且不以盈利为目的。赌博行为常常持续、反复发生，如戒赌还会出现严重的戒断症状。男性、＜65 岁是该临床表现的高危因素。
2 强迫性购物：冲动购物不可抵抗、不能自控，不论是否会产生巨额债务，都会反复购买非必需的物品，在购物前后也会产生和病理性赌博类似的紧张或轻松感。
3 性欲亢进：性欲望、性需求显著增多，性偏好障碍，在满足性欲方面耗费大量的时间和精力，更有可能因为过度的性行为产生焦虑，同时这种需求和年龄严重不符。年轻男性、酗酒、吸烟、金刚烷胺、司来吉兰的使用可能是其高危因素。
4 强迫性进食：女性患者多见，持续、反复不能控制的大量进食，明显超出自身生理需求量，对高盐、碳水化合物食物表现更加明显，患者常采取极端措施以削弱所吃食物的「发胖」 效应。
5 其他表现：病理性偷窃、病理性纵火、拔毛症等。
诊断标准及量表
目前 ICD 的诊断主要依靠病史采集，而 Weintraub 等提出的帕金森病冲动控制障碍量表 (QUIP) 对明确诊断具有重要意义，其灵敏度和特异度均超过 80%，适合初筛。后来又相继提出了其缩减版 QUIP-S 量表和优化版 QUIP-RS 量表，其中，QUIP-RS 对症状严重程度按 5 级做出评分。
治疗
目前尚无规范性治疗指南，因此未来该领域很可能是相关临床 RCT 研究的热点。
1 药物治疗
减少或调整 DAs 剂量，这点在既往临床研究及 2017 NICE 指南中均被提及，且放在首要位置。有研究表明，普拉克索替换成罗匹尼罗后有可能缓解 ICDs 症状。另外，在方案调整时，需高度警惕多巴胺受体激动剂戒断综合征（DAWS），该综合征表现类似于其他精神类药物的戒断表现，诸如惊恐发作、焦虑、烦躁不安等。金刚烷胺疗效尚不明确，认为是诱发或治疗因素的相关文献均有报道，而对于加用 MAB-O 抑制剂的肯定意见似乎更多。抗精神病药物目前大多数针对非 PD 人群，尚缺乏大样本随机双盲试验验证。
2 非药物治疗
如行认知行为疗法、脑深部电刺激（DBS）等。
作者：苏州大学附属第一医院 神经内科 方琪，蔡秀英，赵红如，蒋建华，王达鹏，张全全，秦义人
参考文献
[1] Impulse control disorders in Parkinson disease: a cross-sectional study of 3090 patients. Arch Neurol 2010; 67: 589–95.
[2] Impulse control disorders and levodopa-induced dyskinesias in Parkinson’s disease: an update. Lancet Neurol 2017; 16: 238–50.
[3] NICE guideline [NG71]：Parkinson’s disease in adults.
[4] 帕金森病的冲动控制障碍 ［J］．中华内科杂志，2012，51(12) : 998-1000.
[5] 帕金森病冲动控制障碍 ［J］．中国现代神经疾病杂志，2013，13( 8) : 683-686.
[6] 帕金森病冲动控制障碍的研究进展 ［J］．Journal of Neuroscience and Mental Health，2017，17( 8) : 592-595.
