帕金森病人买买买,此时用药需小心

2018-05-14 15:14 来源:丁香园 作者:方琪 秦义人等
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作为神经内科医生,你是否在帕金森病(PD)门诊中遇到过这样的病人:

1. 70 岁男性,配偶陪同至门诊,主诉配偶不能忍受其性欲亢进 3 月余;

2. 50 岁中年女性,主诉不能控制买买买 2 月余。

此时,面对这样的病人,你需要当心了,因为帕金森病人出现这种冲动,不一定是魔鬼在作祟,还可能是一种 PD 常见的非运动症状。

帕金森病和冲动控制障碍

回顾 PD 指南历史,从 1993 年 AAN 指南诞生到 2017 年 NICE 指南的全面更新,指南关注点从运动症状,预防运动并发症,逐渐加入了同时控制非运动并发症及全面综合管理的内容。

尤其是 2017 年的 NICE 指南,增加了针对冲动控制障碍(ICDs)的新建议,这是以往如 2014 版中国帕金森病治疗指南、2015 年 MDS 帕金森病临床诊断标准及 2016 版中国帕金森病的诊断标准中均未提及的部分。因此,当遇到 PD 患者出现诸如第一段描述的情况时,我们应该想到他们可能出现了 ICDs。

ICDs 是指在某种强烈欲望的驱使下进行的一类重复的、过度的活动以获得某种快感,患者往往难以自控,甚至对他人和自身造成伤害,是一种精神障碍的表现。

PD 的 ICDs 特指在 PD 患者中出现的 ICDs,主要表现为病理性赌博、强迫性购物、性欲亢进及强迫性进食等。其中,强迫性购物在PD患者中的发生率约为 5.7%、病理性赌博 5%、贪食症 4.3% 、性欲亢进 3.5% 。男性患者病理性赌博、性欲亢进多见,女性患者贪食症、强迫性购物更为多见。其它研究显示ICDs 发生率在 3.5%~18.4% 不等。

为何PD患者会出现冲动控制障碍?

(1)危险因素

PD 的 ICDs 危险因素目前还不明确。有研究认为与抗 PD 药物的使用有关,因为服用巴胺受体激动剂(DAs)的 PD 患者罹患 ICDs 的风险大约是不服用患者的 3 倍,同时,ICDs 的发生率在不同的 DAs 中无差异,而高剂量左旋多巴与冲动控制障碍呈弱相关,因此 DAs 对 ICDs 的发生影响可能较左旋多巴更大,这点在 2017 版 NICE 中也做出了相应的提示。

其它的危险因素还有早期发病、长病程、男性、药物滥用史、既往 ICDs 史、酗酒、吸烟、冲动猎奇个性及双向障碍等。

(2)病因及发病机制

目前相关机制还不明确,假说纷纭,这里简单介绍其中一种理论。

我们都知道,多巴胺受体有 D1 和 D2 样两类受体,其中,D1 样受体激活,产生行为动机,D2 样受体激活,抑制行为动机。同时,D1 样受体对多巴胺亲和力低,容易感受高浓度多巴胺,在多巴胺时相性释放时效应明显,D2 样受体的亲和力高,容易感受低浓度多巴胺,在较弱的多巴胺紧张性释放时效应明显,两者相互配合,形成一种调控平衡。

但是 DAs 的出现打破了这种平衡,DAs(例如普拉克索)主要是 D2 样受体激动剂,对 D1 样受体几乎没有作用,这就造成在 DAs 激活 D2 样受体(主要是较强的紧张性激活)时,D2 样受体很难感受到多巴胺降低的变化,因此,造成了多巴胺的负性奖赏预测误差的功能损害。

另一方面,PD 病人普遍存在多巴胺转运体的减少,当出现刺激时(如看到淘宝购物车),更容易引起多巴胺的时相性释放,造成上述的失衡继续向 D1 样受体激活倾斜,从而产生难以控制的冲动。

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冲动控制障碍的具体临床表现

1 病理性赌博:出现较早、较多的一种 ICDs,较常见于「开」期,病人有难以控制的赌博欲望,伴赌博前后的紧张感和轻松感,并且不以盈利为目的。赌博行为常常持续、反复发生,如戒赌还会出现严重的戒断症状。男性、<65 岁是该临床表现的高危因素。

2 强迫性购物:冲动购物不可抵抗、不能自控,不论是否会产生巨额债务,都会反复购买非必需的物品,在购物前后也会产生和病理性赌博类似的紧张或轻松感。

3 性欲亢进:性欲望、性需求显著增多,性偏好障碍,在满足性欲方面耗费大量的时间和精力,更有可能因为过度的性行为产生焦虑,同时这种需求和年龄严重不符。年轻男性、酗酒、吸烟、金刚烷胺、司来吉兰的使用可能是其高危因素。

4 强迫性进食:女性患者多见,持续、反复不能控制的大量进食,明显超出自身生理需求量,对高盐、碳水化合物食物表现更加明显,患者常采取极端措施以削弱所吃食物的「发胖」 效应。

5 其他表现:病理性偷窃、病理性纵火、拔毛症等。

诊断标准及量表

目前 ICD 的诊断主要依靠病史采集,而 Weintraub 等提出的帕金森病冲动控制障碍量表 (QUIP) 对明确诊断具有重要意义,其灵敏度和特异度均超过 80%,适合初筛。后来又相继提出了其缩减版 QUIP-S 量表和优化版 QUIP-RS 量表,其中,QUIP-RS 对症状严重程度按 5 级做出评分。

治疗

目前尚无规范性治疗指南,因此未来该领域很可能是相关临床 RCT 研究的热点。

1 药物治疗 

减少或调整 DAs 剂量,这点在既往临床研究及 2017 NICE 指南中均被提及,且放在首要位置。有研究表明,普拉克索替换成罗匹尼罗后有可能缓解 ICDs 症状。另外,在方案调整时,需高度警惕多巴胺受体激动剂戒断综合征(DAWS),该综合征表现类似于其他精神类药物的戒断表现,诸如惊恐发作、焦虑、烦躁不安等。金刚烷胺疗效尚不明确,认为是诱发或治疗因素的相关文献均有报道,而对于加用 MAB-O 抑制剂的肯定意见似乎更多。抗精神病药物目前大多数针对非 PD 人群,尚缺乏大样本随机双盲试验验证。

2 非药物治疗 

如行认知行为疗法、脑深部电刺激(DBS)等。

作者:苏州大学附属第一医院 神经内科 方琪,蔡秀英,赵红如,蒋建华,王达鹏,张全全,秦义人

参考文献

[1] Impulse control disorders in Parkinson disease: a cross-sectional study of 3090 patients. Arch Neurol 2010; 67: 589–95.

[2] Impulse control disorders and levodopa-induced dyskinesias in Parkinson’s disease: an update. Lancet Neurol 2017; 16: 238–50.

[3] NICE guideline [NG71]:Parkinson’s disease in adults.

[4] 帕金森病的冲动控制障碍 [J].中华内科杂志,2012,51(12) : 998-1000.

[5] 帕金森病冲动控制障碍 [J].中国现代神经疾病杂志,2013,13( 8) : 683-686.

[6] 帕金森病冲动控制障碍的研究进展 [J].Journal of Neuroscience and Mental Health,2017,17( 8) : 592-595.

编辑: 陈珂楠

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