神经综述:手足口病的神经系统并发症

2018-06-06 10:06 来源:丁香园 作者:云开见月明
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手足口病最早于 1957 年由新西兰 Seddon 描述,1959 年英国 Alsop 根据疾病分布特征,将其命名为手足口病。手足口病是世界范围内流行的儿童期急性传染病,主要通过粪-口传播,其次为呼吸道传播,一年四季均可发生,多见于 4 至 9 月份,6 至 7 月份为发病高峰。

手足口病常见于 5 岁以下儿童,尤其是婴幼儿,以发热和手、足、口腔等部位出现皮疹或疱疹为主要特征(见图 1),绝大多数为自限性,大多发病后 5~7d 自行缓解;部分重症患儿可出现中枢神经系统(CNS)受累(主要见于肠道病毒 71 型 [EV71]感染),多发生在病程 1~5d 内,包括脑膜炎、脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎等,病死率和致残率均较高,接下来我们就一起回顾下手足口病的神经系统并发症,早发现,早治疗有助于患儿预后。

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图 1:A~B:舌部和口唇可见溃疡;C~D:手腕和脚底可见斑丘疹、疱疹,疱疹周围可有炎性红晕

特征一:常见类型

表 1 手足口病神经系统并发症的常见类型
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1. 脑干脑炎

脑干脑炎是 EV71 感染最常见的神经系统表现(58%),其次为无菌性脑膜炎(36%)以及脑干脑炎合并心肺功能不全(4%)。EV71 脑干脑炎偶可引起自主神经功能障碍,如血压波动和肺出血/水肿(图 1)。EV71 脑干脑炎患者因肺出血导致的死亡大多在入院后 24 小时内发生,因疾病迅速进展至危重阶段。EV71 脑干脑炎可表现为肌阵挛,共济失调,眼球震颤,眼球活动障碍和球麻痹等,神经影像学可见小脑和脑干病变,也可为阴性。

来自台湾的一项研究发现,EV71 中枢神经系统受累最突出的症状为肌阵挛性抽搐(68%),呕吐(53%),共济失调(35%)和震颤(21%)。EV71 脑干脑炎的肌阵挛可发生在觉醒期,深度睡眠以及轻度睡眠期,且出现的频率可能很高,与睡眠肌阵挛不同。

肌阵挛不仅是最常见的表现,也是 EV71 感染脑干受累的早期警示信号。然而,对于 EV71 感染引起的手足口病患儿,医生和家长常将肌阵挛误认为是发热疾病的非特异性症状,从而将其视作为良性状况,使得病情延误。

因此,所有疑似 EV71 感染的患儿都应仔细观察所有的临床症状,包括肌阵挛和共济失调等脑干脑炎的特征性表现。共济失调也可见于 EV71 脑干脑炎,常与肌阵挛和震颤同时出现。

2. 无菌性脑膜炎

EV71 所致的无菌性脑膜炎可表现为头痛,发热,反复呕吐以及脑膜刺激征,临床上其他病原体所致的感染也可出现类似症状,特别是不伴有其他神经系统表现时,难以区分。与脑干脑炎相比,EV71 无菌性脑膜炎通常被认为是一良性过程,部分患者 MRI 上亦可见脑干病灶。

3. 急性弛缓性瘫痪

手足口病的神经系统并发症也可表现为急性弛缓性瘫痪,其临床症状常类似脊髓灰质炎,出现急性四肢无力,但与脊髓灰质炎不同,其恢复率相对较高。此外,也有 EV71 感染导致吉兰-巴雷综合征和横贯性脊髓炎的报道。

特征二:临床表现

神经系统受累主要表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷,患者可反复抽搐、惊厥、震颤、共济失调、无力或急性弛缓性麻痹。

有时会出现特征性的临床表现,比如:肌阵挛性抽搐(惊跳)为全身肢体突发式颤抖而有点类似受到惊吓的动作,睡眠时发作频繁。出现非自主性眼球活动(眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼等)。

查体可见脑膜刺激征阳性,腱反射消失或减弱,巴氏征等病理征阳性。脑脊液检查外观清亮,压力增加,白细胞计数升高,多以单核细胞为主,蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。

特征三:影像学特点

EV71 脑干脑炎的特征性 MRI 表现为脑桥,延髓和中脑后部,双侧小脑齿状核 T2/FLAIR 高信号,但并不是所有患者均出现影像学异常。罕见出现大脑皮质,皮质下白质,丘脑,壳核,胼胝体和海马受累。在急性弛缓性瘫痪患者中,典型的 MRI 可见为脊髓前角细胞 T2 高信号病灶,增强时脊神经前根亦可有强化

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图 2:1 例 EV71 脑干脑炎患者的 MRI(FLAIR);A:中脑后部高信号病灶;B:脑桥后部和双侧小脑齿状核高信号病灶

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图 3:左:FLAIR 可见右侧丘脑高信号病灶;右:FLAIR 可见左侧顶叶和右侧额叶片状高信号病灶

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图 4:A~B:T2/FLAIR 可见双侧脑桥和延髓背侧高信号病灶,向后延伸累及小脑齿状核;C:另一患儿,脊髓 MRI 可见累及 T10~L1 的 T2 高信号病灶

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图 5:手足口病患儿神经系统受累 MRI 表现(T2);A:双侧苍白球高信号病灶;B:双侧大脑脚高信号病灶;C~D:双侧脑桥和延髓背侧高信号病灶;E:脑干延伸至颈髓前角的高信号病灶

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图 6:A~B:脑桥后部和双侧小脑齿状核 T2 高信号病灶;C:增强可见双侧大脑半球软脑膜强化

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图 7:EV71 所致急性弛缓性瘫痪患儿;A~B:增强 T1 可见左侧脊髓前角(箭)和左侧脊神经前根(箭头)明显强化

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图 8:a:T2 可见脊髓前角点状高信号病灶;b~c:增强可见脊神经前根和延髓后部明显强化病灶

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图 9:a~b:T2 可见脊髓增粗伴长节段从颈髓至腰髓的高信号病灶

神经系统受累的治疗

参考我国手足口病诊疗指南(2018 年版),主要包括以下措施:

(1)控制颅内高压:

常用甘露醇,剂量为20%甘露醇0.25~1.0 g/(kg·次),每4~8小时1次,20~30 min快速静脉注射;严重颅内高压或脑疝时,可增加频次至每2~4小时1次。

严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水(3%氯化钠)。有心功能障碍者,可使用利尿剂,如呋塞米1~2 mg/kg静脉注射。

(2)酌情应用糖皮质激素治疗:

有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲基泼尼松龙1~2 mg/(kg·d),或氢化可的松3~5 mg/(kg·d),或地塞米松0.2~0.5 mg/(kg·d),一般疗程3~5天。

(3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白:

有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用,剂量1.0g/(kg·d),连用2天。

(4)其他对症治疗:降温、镇静、止惊。

(5)严密观察病情变化,密切监护。

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11. 中华人民共和国国家卫生健康委员.手足口病诊疗指南(2018 年版).
 http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3594q/201805/5db274d8697a41ea84e88eedd8bf8f63.shtml

编辑: 陈珂楠

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