脑干脑炎,竟是「冰箱杀手」惹的祸

2018-06-14 16:20 来源:丁香园 作者:小僧悟道a
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患者男性,29 岁,发热,乏力和头痛加重一周,伴眩晕,共济失调,吞咽困难,复视,持续性呃逆,左面部感觉异常。

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结合病史及上图影像学检查,考虑如何诊断?

A. 急性播散性脑脊髓炎

B. 脑脓肿

C. 李斯特菌菱脑炎

D. 结核性脑膜炎

E. 自身免疫性脑炎

答案:C. 李斯特菌菱脑炎

什么是李斯特菌?

单核细胞增多性李斯特菌,又称为冰箱杀手,可见于各种食物,如生肉,蔬菜和未经高温消毒牛奶制成的乳制品。进食受李斯特菌污染的食品可引起种严重感染。这种细菌是一种非孢子形成,革兰氏阳性杆菌。一个健康的人在进食受污染的食物后发生李斯特菌病的风险是很低的。但在易感人群中若感染李斯特菌,出现严重问题风险会明显增高。这些易感人群包括:

  • 新生儿

  • 年龄较大的人群

  • 患艾滋病、癌症、糖尿病或其他严重躯体疾病的人群

  • 曾接受过器官移植或干细胞移植的人群

李斯特菌感染的中枢神经系统症状

李斯特菌感染的症状根据身体受累的部位不同而异。由于李斯特菌有嗜神经性,还易入侵脑微血管内皮细胞,因此易引起中枢神经系统感染。

最常见的表现是脑膜脑炎。脑炎很少情况下会进展为脑脓肿,菱脑炎 (脑干脑炎) 较少见。

(1)脑膜脑炎

李斯特菌脑膜脑炎最常发生于出生 3 日后的新生儿和免疫功能受损者及老年人。

一项回顾性研究阐明了免疫抑制的重要性,该研究纳入 44 例新发和 776 例以往报道的 CNS 李斯特菌病例 (共 820 例,97% 存在脑膜脑炎),患者均不处于妊娠期或新生儿期。主要易感因素为血液系统恶性肿瘤和肾移植,但 36% 的病例没有可识别的基础疾病。

李斯特菌脑膜脑炎的临床表现从轻度疾病 (发热和精神状态改变) 到暴发性病程 (昏迷) 不等,大多数成人呈亚急性疾病,一项对 820 例患者的回顾性研究中,42% 的患者未出现脑膜刺激征。

可能存在局灶性神经系统征象,提示有脑炎成分。这些征象包括脑神经异常、共济失调、震颤、偏瘫和耳聋。可有癫痫发作,通常在病程的较晚期开始出现。

脑神经麻痹、脑脊液淋巴细胞增多、脑脊液蛋白水平升高和葡萄糖水平降低等亚急性表现,可能与结核性或真菌性脑膜炎相似。这类患者的脑脊液李斯特菌培养常为阳性,但在脑脊液培养结果为阴性的情况下,很少出现血培养为阳性。

(2)脑炎

脑实质受到直接血行侵袭可致脑炎,通常不累及或极少累及脑膜。然而,同一患者可同时出现脑膜炎和脑炎的综合征。脑炎的临床表现范围从发热和头痛,到类似于脑卒中的偏瘫。脑脓肿少见。

(3)菱脑

菱脑炎 (累及脑干和/或小脑的脑炎) 是李斯特菌感染的罕见临床表现,李斯特菌引起的脑干脑炎的特征是进行性脑干功能障碍,占所有李斯特菌病病例的10%。在尸检中,表现为较低位脑神经细胞核炎性浸润。

菱脑炎的病程常呈两相性,开始时出现头痛、发热、恶心和呕吐,数日后出现脑神经麻痹、共济失调、震颤和其他小脑征、意识下降,还可能出现癫痫发作和轻偏瘫。近半数的患者出现呼吸衰竭。

菱脑炎的鉴别诊断,包括一系列感染性和非感染性疾病。虽然单核细胞增多性李斯特菌是菱脑炎最常见的感染性原因,但可能累及脑干和/或小脑的脑炎的其他感染性病因还包括单纯疱疹病毒性脑炎]、结核病、弓形虫病、隐球菌病和其他真菌感染、莱姆病、EB 病毒、布鲁菌病和 JC 病毒。

可导致脑干和/或小脑病变的非感染性疾病包括多发性硬化症、结节病、系统性风湿性疾病 (Behcet 综合征、系统性红斑狼疮和复发性多软骨炎)、淋巴瘤和副肿瘤综合征。

诊断

李斯特菌菱脑炎的诊断基于临床表现(颅神经功能障碍,共济失调,发热,头痛,恶心,呕吐,昏迷,反射减弱或反射亢进),血培养,脑脊液分析(细胞增多),和MRI检查结果。

影像学检查

MRI可能对该病的早期诊断至关重要。李斯特氏菌感染易感染背侧脑干和小脑,第四脑室的特殊层。

可见脑膜炎,脑炎,和脓肿,取决于疾病的时间演变。

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李斯特菌感染所致菱脑炎:(A)flair 相显示中脑中心部位均匀高信号,而双侧大脑脚以及上下丘系并未累及;(B)T1 加强显示小结节状强化

对于所有疑似颅内李斯特菌病患者或有中枢神经系表现的李斯特菌性菌血症患者,推荐使用对比增强的 MRI 检查。适当的临床情况下若 MRI 显示有孤立的脑干受累证据,则强烈提示为李斯特菌感染。

治疗

目前还没有中枢神经系统李斯特菌感染的最佳治疗方案和治疗时限。

临床首选青霉素或氨苄西林,并可联合氨基糖苷类抗生素如庆大霉素。氨苄西林的剂量>610 g/d,治疗时间至少 15~21 d,推荐为 4~6 周。

有脑实质受累或重度免疫功能受损的病例,则需要更长的治疗时间 (至少 5~6 周)。

若合用氨基糖苷类抗生素,则最好至少覆盖最初的 7~10 d。庆大霉素剂量为 l~2 mg/kg,8 h/1 次 (肾功能不全者酌情减量)。

少数对青霉素过敏或耐药的病例,可根据药敏实验选择万古霉素、甲氧苄啶、甲基异恶唑或替考拉宁治疗。李

斯特菌对三代头孢菌素多不敏感,故不推荐。

李斯特菌脑干脑炎治愈的标准:停用抗菌药物 1 个月后无临床症状复发、脑脊液细胞学正常且脑脊液细菌培养阴性。

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编辑: 陈珂楠

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