世界上取栓治疗技术最好的地方是……

2018-06-09 00:23 来源:丁香园 作者:吴川杰
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笔者相信,点开这篇微信文章的人,一部分人是因为好奇:好像还真的不知道哪里的效果最好呢,是天坛还是宣武?是 MCA 还是 BA?

而另一部分点开本文的人或许是带着些许不服:难道取栓治疗效果最好的不是我,不是我这里吗?

无论你是何种想法,相信今天笔者给出的答案会让你信服和认可:其实,脑梗死机械取栓治疗最好的地方就是你我的——微信「朋友圈」。

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鉴于目前国内外脑梗死急诊取栓治疗的发展和普及,即使不是一名脑血管病专科医生,我相信,你随时点开朋友圈,都会有大量的取栓治疗病例展示和分享,尽管这些病例来自不同的医院、病情严重程度和复杂程度各不相同,但是相同的是这些病例基本都是获得了成功的治疗,预后不错,更是几乎没有并发症的存在……

这是最好的时代,也是最坏的时代

机械取栓治疗,称其为近年来神经科学领域甚至医学领域最重要的进展之一应该毫不为过。医学的进步,使这个原来医生们束手无策的疾病,部分患者甚至可能通过机械取栓完全治愈。这是一个被称为脑梗死取栓治疗的新时代,这是一个最好的时代。

然而,新技术的出现,各个科室也必然都想开展和使用。由于各个医院的实际情况不同,这样就存在在有些医院是神经内科进行取栓治疗、有些医院是神经外科在做、有些是介入科、血管外科、心内科、心外科……。虽然大家都异口同声的说,我们不同科室是一个治疗 Team,但是实际情况你懂得。

急性脑梗死属于神经内科的一个疾病,这个应该没有任何疑问。取栓治疗只是脑梗死治疗很关键的一步,但是也是第一步。后期的康复治疗、药物治疗、二级预防等甚至更为重要。取栓治疗患者术后如何管理?可能很多介入治疗医生并不熟悉。可以想一想,术后的那些指示和医嘱的依据是什么?为什么要那样做?我并无意冒犯,我相信现实中不少情况是介入手术医生不懂内科治疗,内科治疗医生不懂介入,而且还都坚信是对方不懂。而短期内我看这种 Mismatch 并不容易解决,而带来的副作用就显而易见了。这也许也不是一个很好的时代。

这些问题来源的本质和解决的方法,如果要深入探讨,必然就要扯远了,这些涉及到人性和哲学,我们今天不做过多的阐述和讨论。下面我们讨论一下,都能都理解「朋友圈」里面那些良好的效果是极度选择偏倚的结果,那么真实世界中取栓治疗的效果如何?

真实世界中的取栓治疗也仅是一种治疗手段

和其他千千万万种医学治疗方法一样,取栓治疗也是一种治疗方法。在潜意识中,我们是否把取栓治疗的疗效想象的太过美好?

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这是著名的 MR CLEAN 研究,也是目前取栓治疗研究的第一座丰碑。在入组的 500 例患者中,3 个月后预后良好的结果仅为 32.6%,30 天内死亡率为 18.9%,症状性脑出血(不是所有脑出血)发生率为 7.7%。

但是,理解上面的数据,还要明白两个问题,①这个良好预后的比例评估时间是在治疗后的 3 月时候评估的,不是住院的 1-2 周;②RCT 研究是在严格统一很理想的标准中进行的,真实世界中的数据一定会差于 RCT 研究的结果,这是一个不争的事实。所以说,通过机械取栓,在住院期间或许 20% 左右的患者能够恢复良好就已经达到了国际标准,已经是效果最好的治疗了,要对取栓结果有合理的期望。

为了进一步说明这个问题,下面我汇总了 7 项 RCT 研究:MR CLEAN 研究、EXTEND-IA 研究、ESCAPE 研究、REVASCAT 研究、SWIFT PRIME 研究、DAWN 研究、DEFUSE-3 研究;和 2 项真实世界研究:ACTUAL 研究、NASA 研究。

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这 9 项研究都报告了 90 天良好预后的结果。请注意,这是 90 天的数据,而不是术后或者出院时的数据,术后的康复锻炼对神经功能恢复也是至关重要。另一方面,取栓治疗也明显优于对照组。当然,并非每一个患者都是这样。

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这 9 项研究也都报告了 90 天死亡率,请注意 90 天内的死亡率真实世界中将近 30% 左右,尽管如此,对于大血管闭塞的患者多数研究表明,做了取栓死亡率相对比较高,而不做死亡率会更高。

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仅有 3 项研究报告了我们最关心的脑出血发生率,请注意这里是所有的脑出血。也就是说,显示中可能是基本上两个患者取栓就会有一个患者发生脑出血。但是幸运的是多数脑出血都不影响预后的脑出血。

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所有的研究都报告了症状性脑出血(这个有准确的定义)的发生率。这些数据说明了在真实世界中,影响预后的脑出血的发生在 10% 或以上是很合理的。

写在最后

通过以上这些大量的循证数据,我们对取栓可能有更深入的了解。真是世界中的取栓治疗不是微信「朋友圈」,会遇到各种各样的问题和并发症,也不会每一个患者治疗效果都好。除了提高个人治疗水平外,对其并发症和不良反应也要有客观的认识。问题的本质不是取栓疗效不好,相对于目前人类掌握的所有治疗急性脑梗死的方法,合适的患者进行取栓治疗已经是目前最好的治疗方法。从来没有一种治疗方法对所有人都有益,如果一个治疗从整体来讲有益就应该推广。直到某一天人类发明了更好的治疗脑梗死的方法取代它为止……

编辑: 陈珂楠

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