这种蛛网膜下腔出血,和动脉瘤无关!

2018-06-29 18:04 来源:丁香园 作者:假正经的猫
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1985 年首次定义了中脑周围蛛网膜下腔出血:临床病程良性的蛛网膜下腔出血,出血集中于脑干前部,无脑实质及脑室蔓延,颅内血管未见动脉瘤。随后这一出血模式被定义为中脑周围蛛网膜下腔出血(perimesencephalic hemorrhage,PMH)。以下将从定义、机制及治疗预后方面介绍 PMH。

诊断标准:

PMH 的诊断依赖入院时的头颅 CT,其诊断标准如下:

1. 发病 72 h 内行平扫 CT;

2. 出血集中于中脑或脑桥前部,可蔓延至脑桥中脑周围各池内、枕骨大孔、纵裂前部近端及侧裂基底部;

3. 不伴大脑半球纵裂前部完全充盈,出血不累及侧裂侧部,(少量出血除外)。

4. 无明显侧脑室出血。部分血液沉积可见于侧脑室后角及四脑室。

以下 5 例为较为典型的 PMH:

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PMH 影像学实例:例 1:女性,47 岁,发病 9 h;例 2:男性,62 岁,发病 7 h,出血累及延髓前方(箭头);例 3:女性,49 岁,发病 14 h,双侧侧脑室后角可见少量血液沉积(箭头);例 4:男性,66 岁,可见中脑周围脑池血液充盈(A 图),伴脑积水(B 图),7d 后可见脑积水自发缓解(C 图),此时复查 CTA 未见动脉瘤(D 图);例 5:男性,47 岁,发病 4 h,出血位于脑干前部及环池。

以下两例出血位于中脑周围,CTA 可见动脉瘤:

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例 1:男性,70 岁,发病 21 h,CT 可见中脑周围出血,CTA 示基底动脉尖动脉瘤;例 2:女性,52 岁,发病 18 h,非中脑周围 SAH,出血扩散至外侧裂侧方(B 图箭头)及双侧侧脑室(C 图箭头),CTA 可见基底动脉动脉瘤。

病因及发病机制:

既然不是动脉瘤作祟,那么哪些疾病可致 PMH?

目前较多支持的学说为,静脉引流问题可导致 PMH。静脉引流导致 PMH 的潜在机制在于静脉高压,这种静脉引流问题主要分为两个方面:先天性静脉引流异常及后天性静脉高压。

脑干部位的静脉引流主要依赖 Rosenthal 基底静脉,向后延续为 Galen 静脉,进而引流入直窦。部分研究分析 PMH 患者后发现,该类患者部分存在先天性静脉引流变异,其中脑周围静脉并未经 Rosenthal 基底静脉至 Galen 静脉后延续为直窦,而是通过 Galen 静脉外的其他静脉引流,中脑周围静脉引流入岩上窦,或经 Rosenthal 基底静脉直接汇入直窦;其中潜在机制尚不明确,推测这种原始变异静脉引流模式更易出现静脉压突然升高,进而导致静脉充血破裂,表现为中脑周围 SAH。

下图为三种中脑静脉引流模式示意图:

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A 与 B 图:A 型:Rosenthal 基底静脉向前连接大脑中深静脉,向后延续为 Galen 静脉(白箭头);C 与 D 图:右侧为 B 型:前部静脉引流入隐静脉(黑箭头),后部引流入 Galen 静脉,静脉引流中断;左侧为 C 型:中脑周围静脉经岩上窦引流(空箭头);D、E、F 图:左侧为 C 型:经 Rosenthal 基底静脉直接汇入直窦。

后天因素导致的继发性静脉高压也是 PMH 可能的机制。如 Galen 静脉汇入直窦部位狭窄,静脉窦血栓形成、血栓性小静脉炎、硬脑膜动静脉瘘等。直窦血栓、Galen 静脉血栓相对较为常见,部分病例也报道了横窦血栓或颈静脉血栓导致的 PMH。

除了静脉方面的病因,一些病例报道也指出,一些潜在动脉性因素也可导致 PMH,如基底动脉夹层、动静脉畸形、基底动脉穿支动脉破裂、后循环可逆性微小动脉瘤等。

治疗及预后:

与动脉瘤性蛛网膜下腔出血相比,PMH 预后较好,短期并发症如脑水肿、血管痉挛及缺血性脑梗死较为少见,部分文献报道,PMH 相关的微小动脉瘤经数月复查可见可逆性消失。长期并发症方面,PMH 的死亡、致残及复发风险较动脉瘤性蛛网膜下腔出血更低。治疗上,多数文献倾向于保守治疗,给予相应并发症的对症治疗。

参考文献:

1.Mensing, L. A. et al. Perimesencephalic Hemorrhage: A Review of Epidemiology, Risk Factors, Presumed Cause, Clinical Course, and Outcome. Stroke 49, 1363-1370, doi:10.1161/strokeaha.117.019843 (2018).

2.Buyukkaya, R. et al. The relationship between perimesencephalic subarachnoid hemorrhage and deep venous system drainage pattern and calibrations. Clinical imaging 38, 226-230, doi:10.1016/j.clinimag.2014.01.003 (2014).

3.van der Schaaf, I. C., Velthuis, B. K., Gouw, A. & Rinkel, G. J. Venous drainage in perimesencephalic hemorrhage. Stroke 35, 1614-1618, doi:10.1161/01.STR.0000131657.08655.ce (2004).

编辑: 陈珂楠

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