由中国医师协会、中国医师协会神经内科医师分会主办的第十一届中国神经内科医师大会于 2018 年 5 月 31 日—6 月 3 日胜利召开，本次会议旨在对我国广大神经科医师队伍的临床诊疗和专业技能开展深入培训，以提高神经科医师队伍职业水平、促进神经科领域职业发展建设。与会期间，来自河北省人民医院的吕佩源教授，从脑小血管病概述、影像学表现、病理、所致认知障碍的机制和防治等方面，就「脑小血管病与认知障碍」这一话题进行了阐述。
脑小血管病概述
脑小血管是指脑的穿支动脉、微动脉、毛细血管及小静脉，它们构成了脑组织血供的基本单位，其在血液运输、脑血流调节、血脑屏障、微环境稳定、细胞间液及可溶性物质回流等方面发挥着重要的作用。脑小血管病则是指上述小血管各种病变所致的病理、临床、认知、影像学等异常表现的一组疾病，该病有隐袭率高、发病率高和致残率高三大特点，以运动能力及生活能力下降、认知功能障碍及情感障碍为主要临床特征。
脑小血管病影像学表现
脑小血管病包括白质病变、腔隙梗死、微出血、脑萎缩、脑微小梗塞（CMIs）和扩大的血管周围间隙（dVRS）等 6 种类型。血管周围间隙（VRS）是一个研究热点，它指存在于脑穿动脉外膜和实质的间隙，当 VRS 扩大到一定程度（直径＞0.66 mm），MRI 才能显示，T1W1，T2W1，FLAIR 与脑脊液信号相同。一般认为，VRS 直径＜2 mm 属正常，但随着年龄的增长，VRS 增多且扩大，与脑老化关系密切。dVRS 常见于基底节区、额叶深部白质、脑干。老年人、高血压及高血脂患者易发生 dVRS，患者以认知功能及步态和平衡觉下降为主要临床特征。
CMIs 则是在卒中和 SCVD（脊髓血管病变）中新兴的一个概念，其仅见于神经病理学之中，被认为是导致脑萎缩和认知功能下降的独立危险因素，使用常规 MRI 不能保证发现 CMIs 的存在，但很容易检测到皮层的 CMIs。目前，自发性出血患者较对照组被发现合并有更多皮层 CMIs。
在脑小血管病影像学表现方面，吕佩源教授课题组在认知障碍（VCI）与脑部病变定量研究、VCI 脑部病变与磁共振波谱研究、VCI 脑部病变与磁共振弥散张量研究与脑磁图 SEFs 和 AEFs 研究等方面取得了许多成果。
脑小血管病病理
脑小血管病最常见的病理变化包括微动脉粥样硬化斑、微动脉迂曲、微动脉瘤形成、微动脉出血、毛细血管密度减少等。血管壁在镜下则有透明（玻璃）样变、纤维素样变、微血管基底膜增厚等病理改变。血管壁透明（玻璃）样变是高血压的典型病理改变；纤维素样变则是恶性高血压、变态反应性炎症的特征性改变；微血管基底膜增厚、内皮细胞增生、管腔面积减少则是糖尿病微血管病变的典型改变。在影像学上，磁共振脑室旁高信号区的病理定向 4 大特点，即轴索断裂、小胶质细胞浸润增多、髓鞘缺失和星形胶质细胞增生。
脑小血管病所致认知障碍的机制
导致患者认知功能下降和记忆障碍的主要原因是与认知功能有关的海马环路和杏仁核环路受损。由于遗传因素或危险因素可导致患者脑小血管发生病变，引起脑白质损害、腔隙性梗死、微出血、大出血等脑实质损伤，若脑实质损伤导致前额叶—皮质下环路和常联络纤维受损，可致患者执行力和语言能力下降；若脑实质损伤导致双侧额叶和脑室旁的投射纤维损害或/及联络纤维损害，可致步态失常；若脑实质损伤导致扣回带、前放射冠和上额枕束，可引起患者尿失禁。吕佩源教授课题组在脑小血管病所致认知障碍的机制研究主要集中于 VD 学习记忆信号转导通路的变化及药物的影响等方面。
脑小血管病防治
在 CSVD 预防方面，虽然专门针对 CSVD 患者二级预防的试验证据很少，但临床经验及多项临床试验的亚组分析显示，依然需要采取降压、抗栓和他汀类药物为主的干预措施。脑小血管病的治疗包括药物治疗和非药物治疗，在药物治疗方面，包括脑血管病的治疗和认知障碍治疗 2 大方面；非药物治疗包括康复治疗，特别是语言康复和功能锻炼方面。
在针对认知和情感障碍的治疗方面，已经开展的多个胆碱酯酶抑制剂治疗的临床试验显示其能一定程度的改善患者的认知功能，对小血管性痴呆可能有一定疗效。意大利学者研究发现尼莫地平也可改善 SIVD 亚组患者的认知功能，具有重要意义。我国生产的新药奥拉西坦，可通过激动乙酰胆碱能受体、与 NMDA 和 AMPA 受体作用诱导长时程增强、激活海马区蛋白激酶 C 活性及抑制 Ca2+过度内流等机制改善脑小血管病的认知和情感障碍。
小结
CSVD 与 VCI 关系密切，有着隐袭起病、发病率高和致残率高等特点。该病可防可治，也应早诊早治。选择防治 CSVD 的药物，要兼顾脑血管病及 VCI 两方面，而奥拉西坦是理想的药物之一。
