近期，Neurology 杂志发表了一例由我国协和医院彭斌教授团队报道的表现为慢性脑膜炎的患者。通过这例患者的诊治过程，可以清楚地了解慢性脑膜炎的鉴别和诊断思路。
第一部分：
18 岁男性患者，主因间断头痛 3 周急诊就诊。患者主要表现为周期性发作的以顶叶为中心的头痛，每天发作 1～2 次，每次发作持续 1 小时左右。头痛严重时可伴有恶心和间断喷射性呕吐，无其他伴随症状。在达到急诊室之前，患者有过一次数分钟的强直阵挛发作。
体格检查显示双侧视盘边界模糊，颈部强直，无其他异常体征。头颅平扫 CT 检查显示无异常。
思考：
1. 根据患者目前症状，病灶应定位何处？
2. 可考虑哪些鉴别诊断？
第二部分：
患者出现的头痛、恶心、喷射性呕吐以及视乳头水肿等症状可由颅高压来解释，颈部强直提示脑膜受累，癫痫发作提示皮层受累。这些症状共同的受累部位是脑膜部位。患者的症状持续超过 3 周，提示为慢性病程。慢性无菌性脑膜炎的鉴别诊断较为广泛（见下表）。对于这些患者，需要详细询问居住地和旅游情况，评估免疫功能以及用药情况。血清学、影像学、腰穿、脑膜活检等检查可有助于帮助诊断。
表 1. 慢性无菌性脑膜炎的潜在病因
对本例患者进行了一系列常规实验室检查，结果均显示正常。全身 CT 扫描未发现异常。MRI 显示大脑、小脑和脑干部位广泛性脑膜强化。腰穿结果：压力 400 mmH2O，脑脊液黄变。白细胞计数增加，以淋巴细胞为主；蛋白质为 1400 mg/dL，糖为 1 mmol/L, 氯化物为 108 mmol/L。抗酸染色、真菌培养阴性，肿瘤细胞学检查无异常。
思考：
本例患者有哪些辅助检查可以帮助缩小鉴别诊断的范围？
第三部分：
基于本例患者脑脊液检查的结果，将鉴别诊断的范围限制在结核、真菌感染、结节病等几个病因方面。考虑患者居住地结核发病率较高，给予经验性抗结核治疗，并给予甘露醇降颅压，左乙拉西坦控制癫痫。治疗 1 个月后，患者症状恶化，视力逐渐下降。复查头颅 MRI 显示脑室扩大（图 1A）。为控制颅内压，给予脑室分流术治疗。使用强的松缓解脑膜粘连。
考虑到患者对抗结核治疗反应，加用经验性抗真菌治疗。治疗三个月后，患者症状改善出院，继续使用抗结核药物和泼尼松治疗。第 5 个月患者随访显示，患者由于长期卧床缺乏锻炼，出现轻度肌肉萎缩，肌力 4+级。患者发病 7 月时由于进行性肌力下降而重新入院，四肢肌力 0 级，反射消失，双侧巴氏征阳性。T4 以下针刺觉和振动觉消失，颈强直仍然存在。
思考：
1. 患者症状恶化如何影响患者的鉴别诊断？
2. 给予什么治疗可有助于帮助明确诊断？
第四部分：
根据患者出现的症状，推测病灶已累及脊髓。对患者行增强脊髓 MRI，显示弥漫性软脊膜增厚，覆盖整个延髓至马尾的脊髓部分（图 1B～D）。胸髓下段轻微肿胀，且 T1 和 T2 信号异常。重复行腰穿检查显示蛋白水平显著增高，葡萄糖水平下降。基于患者前期治疗反应不佳以及广泛的 CNS 受累，考虑患者为脑膜癌病。对下胸段软脊膜进行活检显示为原发性弥漫性软脑膜神经胶质瘤病，WHO 分级为 II～III 级。建议患者化疗，但患者拒绝治疗后出院。
图1.（A）T1 像显示弥漫性软脑膜强化伴有脑室扩大；（B-D）T1 像显示弥漫性软脊膜强化伴增厚，胸部下段脊髓肿胀。
讨论：
原发性弥漫性软脑膜神经胶质瘤病（PDLG）以软脑膜弥漫性神经胶质细胞浸润为特点，主要累及成年男性患者，多为星型胶质细胞来源。其症状与慢性脑膜炎或多发性神经根病的症状很类似，通常患者早期即出现颅内压增高，视力丧失以及其他颅神经受累的症状，可能会伴有癫痫发作。影像学表现包括弥漫性软脑膜、脊髓受累伴有强化，脑室扩大等。
脑脊液细胞学检查十分重要，但是 PDLG 患者的脑脊液中很少能检测到肿瘤细胞。一篇有关 PDLG 的综述纳入了 45 例这样的患者，但仅有 5 例细胞学检查为阳性。其他特征还包括脑脊液黄变以及蛋白水平增高等。
PDLG 的主要鉴别诊断是结核性脑膜炎，通常需要抗酸染色和细菌培养来证实诊断。PDLG 的诊断是具有挑战性的。本例患者从发病到最终确诊时间 33 周。通常需要通过活检或尸检来确诊。患者的预后较差，中位生存期仅 4～5 个月。
