2018 年 5 月 3 日-5 月 6 日，由国家卫健委脑卒中防治工程委员会、中华预防医学会和中国老年保健医学研究会联合主办的「2018 中国脑卒中大会暨第八届全国心脑血管病论坛」在北京胜利召开。与会期间，来自北京协和医院神经科的彭斌教授，就「侧支循环对缺血脑卒中患者的临床预后的影响」这一话题，从侧支循环在缺血脑卒中临床预后的意义、改善侧支循环方法、改善侧支储备与侧支循环等方面进行了阐述。
侧支循环是维持半暗带的基础，改善侧支循环对改善临床预后有重要意义
血管再通恢复灌注是急性缺血性脑卒中患者最重要的治疗方法，2018 年美国卒中指南将血管再通恢复灌注时间窗进一步延长，部分患者甚至可达 24 小时。但同时我们也发现，部分患者即使在时间窗内行血管再通恢复灌注也不能获得满意的疗效及预期的目的，这可能与侧支循环有关。
侧支循环是维持半暗带的基础，可有效维持半暗带血流，减少梗死体积，减少出血转换风险。同时，还可将治疗药物通过侧支循环送达血栓部位进行溶栓，提高患者的血管再通率。临床实践发现，侧支循环对病人的预后有着重要的作用，侧支循环丰富的患者可以减轻大血管闭塞造成的缺血坏死，且患者临床症状较轻。诸多共识也认为侧支循环在预测超急期缺血卒中和溶栓治疗后梗死体积及缺血半暗带的大小等方面意义重大。
因此，改善侧支循环对急性缺血性脑卒中患者意义重大，它是决定患者梗死体积和缺血范围的主要因素，改善半暗带和侧支循环能够有效改善临床预后。
目前缺乏有效的针对性改善患者侧支循环的方法
侧支循环主要指当血管主干道闭塞导致血流量降低或消失时，可代偿性的使血液通过侧支或新生血管达到缺血区，从而使缺血组织获得不同程度的灌注代偿。侧支循环主由 2 部分组成，一种是先前存在的诸如交通动脉的侧支，在主要血管血流受阻后可开通形成旁路；另一种是先前不存，但在如炎症、缺氧等情况下可致新血管生。目前，常江侧支循环分为如下三级：一级侧支循环主要是通过颅内的 Willis 环血流代偿，是最常见、最主要的侧支循环路径；二级侧支循环是颅内外的交通；三级侧支循环是新生的血管。
在动物试验中，有研究发现对动物同时使用肾上腺素、聚明胶肽、乙酰唑胺及头低位可以显著改善动物侧支循环，减少梗死体积。其它动物实验也证实，刺激副交感神经也能够改善病灶侧颅内血管扩张，增加血流灌注，减少梗死体积。在一项探究吸入 NO 在缺血卒中模型中脑损伤治疗效果的研究中，研究人员发现 NO 可扩张动静脉，改善局部的血流量，增加半暗带区的血流灌注，减少梗死的体积，从而改善神经预后。
此外，荟萃分析发现扩容治疗虽可降低肺栓塞和下肢深静脉血栓风险，但并不能改善患者神经功能，降低患者死亡率。指南也不推荐对缺血性卒中患者行扩容治疗，但对有低血压或低灌注导致的分水岭梗死的特殊病人行扩容治疗能够改善预后。扩血管治疗理论上通过侧枝增加梗死体积的血流供应，但目前在临床上不作为常规的治疗方法推荐。升高血压从理论上能够改善灌注，但目前临床上并不提倡在治疗中诱导高血压。物研究中虽显示头位低头 15 度可以增加脑灌注改善预后，但在临床试验中并没有得到与头位相关改善预后的结果。此外，目前尚无具有针对性的、有效的改善侧支循环的药物，其它诸如器械、物理等治疗方法也在探讨中。
控制危险因素、改善侧支储备是改善卒中患者的预后的重要方向
目前尚无可以大规模运用于临床的改善侧支循环的方法。为了改变卒中病人的预后，提高患者侧支储备可能一个重要的研究方向，提高侧支储备有如下几个方法：
（1）增加新生血管的数量以改善储备量，提高慢性期血管新生可提高对急性期缺血的应对水平，在下一次急性打击时能够提供很好的侧支储备；
（2）保护好将已有的侧支循环，动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭、电解质紊乱、肾功能不全等危险因素对存在的侧支循环有重要的影响，而减少危险因素是改善侧支循环、改善侧支储备的基础。改善侧支储备对血管再通恢复灌注、改善慢性缺血和患者预后有重要的作用。
改善侧支循环为血管开通提供基础
对于对缺血性脑卒中，目前主要选择血管再通恢复灌注的药物，但在血管开通前，增加侧支循环，改善半暗带，为血管开通治疗提供一定的治疗基础是值得关注的一个方向。在药物、介入血管开通等方法需要做进一步的研究，以改善患者侧支循环，在血管再通恢复灌注前就进行治疗。
新药丁基苯酞的治疗机制中就包含改善侧支循环这一机制，它可清除自由基，改善血管痉挛，保护血脑屏障，在一定程度上对侧支循环起到保护的作用，相关指南已进行推荐。基础研究显示丁基苯酞可以改善动脉管径，增加新生血管血管密度。这对改善高危患者侧支循环状态，改善下一次卒中时的预后有着一定的作用。
小结
改善侧支循环对改善缺血性脑卒中患者预后有着重要的意义。因此，改善侧支循环、改善侧支储备是改善卒中患者的预后的重要研究方向。在不远的将来，希望有更多有效的改善患者侧支循环的药物及方法出现。
