2018 年 5 月 3 日-5 月 6 日，由国家卫健委脑卒中防治工程委员会、中华预防医学会和中国老年保健医学研究会联合主办的「2018 中国脑卒中大会暨第八届全国心脑血管病论坛」在北京胜利召开。与会期间，来自天津市环湖医院神经内科的张佩兰教授分享了她实施 7600 余例急性缺血性卒中静脉溶栓治疗后的体会与感悟。
急性缺血性卒中静脉溶栓的治疗要个体化, 不能拿一份指南规范应对所有的患者
临床中，患者急性缺血性卒中的存在多种情况，因此治疗必须根据病情进行个体化设计。与此同时，应在了解溶栓工作的风险，熟练掌握指南基础上，再根据患者具体情况进行评估。
栓子崩解是静脉溶栓症状加重的重要原因
溶栓手术过程中会遇到通畅大血管后，小血管出现堵塞的情况。如果此时堵塞的小血管正好负责肢体活动，可能溶栓手术还没结束患者就会发生瘫痪。一般会出现，
1. 栓子在颈内动脉掉落小碎渣，当时发作时症状仅仅是手麻无力，溶栓过程中栓子掉落到皮层就可能突然出现凝视失语，如果是堵塞大脑中动脉 M1 段穿支血管，就会突发瘫痪。第二种情况，患者就诊时是椎动脉梗死，就诊时的症状为眩晕和交叉性麻木，溶栓过程中栓子掉在基底动脉尖，五根血管同时受到影响，导致患者四肢瘫痪，这样的病例在最初曾经发生 7、8 例。第三种情况则是再闭塞。这种情况一般患者都存在多种危险因素，比如高血压、糖尿病、吸烟饮酒等等，血管逐渐变细导致闭塞，部分再通也是回到发病前较细的血管状态，溶栓药激活凝血机制，一旦再闭塞，病情加重。一些大血管病变再通率低的情况则要考虑拉栓取栓的可能。还有一些再通率低、溶栓失败的情况容易出现恶性脑水肿及脑疝，生存率低。这种情况是由于血管内皮损伤，造成血脑屏障破坏，血液中的血浆外渗，从而造成恶性脑水肿死亡。
血栓的组成可以分为血小板血栓、红细胞血栓、纤维蛋白血栓、混合血栓等。动脉系统的血栓多为纤维蛋白血栓和血小板血栓。血栓的形成有三大机制，即血小板机制、凝血机制和纤维蛋白机制。对于血栓来说，阿替普酶针对的是纤维蛋白机制，阿司匹林、氯吡格雷针对的是血小板机制，华法林、抗凝药针对的是凝血机制。2016 年世界卒中大会的建议中，治疗超急性期脑梗时三大机制都要关注。有的用抗栓抗凝加溶栓，有的用抗栓加溶栓，有的是三抗、四抗，因此可以看出现在这方面发展非常快，不仅仅是阿替普酶单药治疗。如果溶栓不顺利，大主干堵塞，比如大脑中动脉 M1 段、颈内动脉堵塞，当针对一个机制治疗效果不好时，可以考虑使用阿司匹林预处理再加溶栓药。我院现在是 75 mg 氯吡格雷加 300 mg 阿司匹林和 0.6 的阿替普酶。目前没有加抗凝是因为禁忌症妨碍，但以后应该也会发展。
是不是所有症状加重者都要进行拉栓取栓？关于血管内治疗的适应症，2015AHA/ASA 卒中血管内治疗指南推荐要点：1 符合静脉 rtPA 溶栓的患者应接受静脉 rtPA 治疗，即使正在考虑血管内治疗（I 类推荐；A 级证据，同 2013 版指南）；2 满足下列条件的患者应接受支架取栓器血管内治疗（I 类推荐；A 级证据，新推荐）：（a）卒中的 mRS 评分为 0 分或 1 分；（b）急性缺血性卒中，发病 4.5 小时内根据专业医学协会指南接受了 rtPA 溶栓治疗；（c）梗死是由颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞所致；（d）年龄 ≥ 18 岁；（e）NIHSS 评分 ≥ 6 分；（f）ASPECTS 评分 ≥ 6 分；（g）可在 6 小时内起始治疗（腹股沟穿刺）。
不适合拉栓取栓的情况
（1）血管内拉栓、取栓只适合于大主干病变，大脑中动脉 M2 段以远病变不适合拉栓治疗。
（2）多发脑梗死，病变血管可为多支血管病变或单支血管多发病变，血管内拉栓取栓难以达到。
（3）对于动脉硬化所致的颅内严重屈曲、成角的血管，血管内拉栓取栓支架难以达到血管细窄部位，只有静脉溶栓能够达到。
（4）如大主干病变血管为慢性闭塞，不是责任血管，闭塞血管的侧支动脉为责任血管，盲目拉栓、取栓可有大出血风险。
（5）大主干闭塞患者的静脉溶栓：以凝视、失语、偏瘫起病的大主干闭塞的话呢，在静脉溶栓过程中，如果患者生命体征平稳，往往患者预后较好。其恢复不一定都在发病 4.5 小时，有的是在发病后 2 天恢复，有的是在发病后的一周恢复。
血液高凝所致的血栓，颅内大主干病变血管为慢性闭塞的，责任血管是侧支循环穿支病变血管，血管壁上的原位血栓，以上情况都需要额外关注。血管的特殊性也需要评估患者微循环状况。比如由于患者微循环供应良好，即使发生梗死，只要血管通畅，患者依然可以没有任何神经功能缺失症状。
拉栓的并发症
（1）3 月内新发脑梗死 5.6% vs 0.4%（常规静脉溶栓）。
（2）大神经中心，用 Solitaire FR and Penumbra 3D devices 技术发现卒中复发率 2%，出血率 5%。
（3）Time from door to groin puncture ＞1 h 并发症会增加。
采用不同方式溶栓后的出血率不同，急性缺血性卒中 3 小时内溶栓的出血率为 6.4%；3-4.5 h 为 2.4-7.9%。拉栓的出血率为 7.8-9.8%，梗死的严重程度和治疗的时间窗延长会增加出血风险。而多种方式治疗的出血率为 6.3-15.4%。
对于一些阿替普酶静脉溶栓效果不好的，拉栓血管内治疗又不适合，寻找其他治疗策略是必要的，比如抗栓加溶栓。我们团队开展的阿司匹林预处理进行抗栓治疗，作为新的治疗策略是对血管再通辅助溶栓很好的补充。阿司匹林预处理可以防止动脉硬化所致血小板血栓的形成，防止栓子崩解。对于一些大主干病变，阿司匹林可以通过防止血小板聚集，抗凝作用，开放侧支循环。改善微循环，增加脑灌注，延长脑细胞存活时间，防止脑细胞坏死，阻止梗死的加重。
溶栓前抗血小板处理方案
按照国际 2018 年 ASA 指南，急性脑梗死患者给予 300 mg 阿司匹林口服。溶栓前预处理最大剂量是 300 mg 阿司匹林联合 150 mg 氯吡格雷。部分患者溶栓前 300 mg 阿司匹林联合 75 mg 氯吡格雷，溶栓后症状继续加重，应在 24 小时之内再次给予 75 mg 氯吡格雷。
2018 版 ASA 指南推荐，溶栓前使用过抗凝治疗患者应遵循以下原则：（1）发病后 3 小时内排除条件：正在口服抗凝剂：INR＞1.5 或 PT＞15 秒；正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子 Xa 抑制剂，敏感的实验室指标升高（如 aPTT、INR、血小板和蛇静脉酶凝结时间 ECT；凝血酶时间 TT、或适当的的因子因子 Xa 测定）（2）发病在 3-4.5 小时之间的排除标准，抗凝治疗为溶栓禁忌症：口服抗凝剂，无论 INR 数值为何。
静脉溶栓成功经验：
大主干 4.5 小时颈内动脉病变溶栓过程中，只要生命体征平稳，就有恢复的可能。大主干病变不容易溶开的病例特点有：年龄大，就诊时间长（5 小时左右），就诊时症状重（偏瘫、凝视、失语，且为房颤心源性梗死患者），溶栓过程中及溶栓后患者容易发生颅内大量症状性脑出血，或静脉溶栓也不能将血栓溶解开。
血压调控。溶栓时患者血压过高，易造成症状性脑出血的发生；血压过低，对于存在大动脉慢性闭塞的患者，由于血压降低过快，造成低血液动力学改变，可导致梗死区域低灌注加重，使临床症状加重。因此既要达标降压，又要注意到静脉溶栓过程中降压幅度和血压变异性。
血糖调控。对于溶栓前血糖较高的患者，不要急于将血糖降至正常范围。因为快速、大幅度降糖治疗，容易导致患者在使用胰岛素后出现持续、严重的低血糖情况，严重的低血压可以导致患者不可逆的神经元坏死，加重患者梗死的症状。若患者生命体征平稳。在确保患者不出血的情况下，可以平缓降糖治疗。
溶栓后出血。溶栓后 24 小时之内的脑出血与（1）血脑屏障的破坏（2）血压过高控制不理想（3）心源性脑梗死（房颤患者）且就诊时间较长三个因素有关。有三种以上情况，溶栓前进行大剂量抗栓预处理，容易造成脑出血的发生。如果伴有高血压动脉硬化，穿支病变严重，不除外微动脉瘤可能。溶栓后 24 小时之后脑出血，其发生于患者肾功能不全有关。年轻患者、老年房颤患者、血管条件不好的糖尿病患者均有出血可能。
影像学检查。可采用多模式 CT 与多模式 MRI。其中多模式 MRI 可以一站式提供更多信息，但扫描时间相对较长、危重患者不能耐受配合以及带有磁性金属抢救物品不能带入磁体间。而多模式 CT 不能发现梗死核心区，也无法对缺血半暗带进行有效的分辨。
