「痛」到忧伤:糖尿病神经痛药物治疗攻略

2018-08-03 15:45 来源:丁香园 作者:王建华
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高血糖会招致各种各样的并发症,「糖尿病周围神经病变(DPN)」就是其中之一,它又可进一步分为感觉神经病变、运动神经病变、自主神经病变等多种类型,而最常见、最棘手的当属「痛性糖尿病周围神经病变(PDPN)」。

痛性糖尿病周围神经病变

是一种临床常见的神经病理性疼痛,以肢体远端受累为主,下肢比上肢多见,患者可有针扎样疼痛、烧灼样疼痛、撕裂样疼痛、触碰敏感性疼痛等多种临床表现,疼痛往往在夜间加重。

倘若症状得不到有效控制,会导致病人睡眠障碍、烦躁不安、困倦疲惫,从而严重影响病人的生活质量,使病人产生焦虑、抑郁甚至自杀倾向。正所谓「甜」至深处,「痛」到忧伤。

对于痛性糖尿病周围神经病变(PDPN),主张标本兼治。「病因治疗」以控制血糖、营养神经、改善微循环、抗氧化应激为主;「对症治疗」主要是缓解病人疼痛,后者往往也是临床治疗的难点,下面重点谈谈这方面的问题。

用于 PDPN 的止痛药物有哪些?

用于治疗 PDPN 的止痛药物主要有三大类:①抗惊厥药物(即抗癫痫药物);②抗抑郁药物;③麻醉性镇痛药物(这里主要指弱阿片类镇痛药)。

其它还有外敷的止痛药,如辣椒素软膏、利多卡因乳膏等等。

至于「非甾体抗炎药物」,目前尚无足够的证据证明其可以减轻 PDPN 患者的疼痛。

客观地讲,尽管用于 PDPN 的止痛药物不少,但尚缺乏有临床特效同时安全性高的药物。

目前被国内外指南推荐用于治疗 PDPN 的一线止痛药物主要包括抗惊厥药物中普瑞巴林、加巴喷丁,抗抑郁药物中的阿米替林、度洛西丁、文拉法辛;至于麻醉性止痛药物(主要指曲马多、羟考酮等弱阿片类止痛药)只是作为二线药物使用。

一线药物

1. 加巴喷丁

起始剂量为 100 mg  tid,根据病情需要可逐渐加至 300 mg  tid,最大用量为 1800 mg/天。

该药安全性较高,极少出现严重不良反应,常见不良反应有嗜睡、眩晕、共济失调、周围性水肿等等。

2. 普瑞巴林

起始剂量为 75 mg  bid,常规用量为 150 mg  bid,最大用量为 600 mg/d。

副作用与加巴喷丁相似,但其镇痛效果及安全性均优于加巴喷丁,是首个被美国 FDA 和欧盟推荐用于治疗 PDPN 的药物。

3. 阿米替林

属于经典的三环类抗抑郁药,规格是 25 mg/片。起始剂量为 12.5~25 mg,2~3 次/天,根据病情需要可逐渐加至 150 mg/天。

该药不仅能缓解疼痛,而且还可以改善患者的焦虑和抑郁情绪。其镇痛作用独立于改善情绪,但是起效慢,往往需要 1~2 周见效。副作用主要有口干、便秘、尿储留、视物模糊、心悸等抗胆碱能副作用,此外还可导致「体位性低血压」。

4. 度洛西丁

5-羟色胺(5-HT)及去甲肾上腺素(NE)再摄取双重抑制剂,是一种新型抗抑郁药。度洛西汀有明显的直接镇痛作用,且不依赖其抗抑郁作用。

该药有 30 mg/片和 60 mg/片两种规格。起始剂量为 30 mg/d,根据病情需要可逐渐加至 60 mg/d。

最常见的不良反应包括恶心、头晕、嗜睡、多汗、口干、便秘、血压升高等。度洛西丁是除普瑞巴林之外,第二个被美国 FDA 批准用于治疗 PDPN 的药物,其疗效与普瑞巴林相当。

5. 文拉法辛

也属于 5-HT 及 NE 再摄取双重抑制剂,规格是 75 mg/片。起始剂量为 75 mg/d,根据病情需要可逐渐加至 150~225 mg/d。

副作用与度洛西丁类似,止疼效果略逊于度洛西汀。

二线药物

1. 曲马多

一般将其归于「非阿片类中枢镇痛药」,但其与中枢阿片受体有很弱的亲和力,故有些专家也将其归为「弱阿片类药物」,目前我国按二类精神药品管理,适用于中、重度疼痛,曲马多引起药物依赖的风险较小。

最常见的不良反应包括嗜睡、便秘、眩晕、恶心和体位性低血压,多发生于加量过快时。

临床常用的是曲马多缓释片(100 mg/片),起始剂量为 100 mg qd 或 bid,根据病情可逐渐增加至 200 mg bid。

2. 羟考酮

为中等效力的半合成阿片类镇痛药(即麻醉性止痛药),通过激动中枢神经系统的阿片受体而产生镇痛、镇静作用。镇痛效力及维持时间与吗啡类似,略强于曲马多,用于缓解持续的中、重度疼痛。

临床常用的是羟考酮缓释片(奥施康定),初始剂量为 50 mg,q12 h,根据病情可逐渐增加至 200 mg,q12 h。

应用止痛药物的注意事项

①使用前要了解上述各种药物的作用特点、不良反应、适应证、禁忌证以及用法用量。

②选择药物时,一般应遵循「先一线、后二线,先单药、后联合」的原则。抗癫痫药物目前被认为是治疗痛性糖尿病周围神经病变最有效的药物,尤其是普瑞巴林,可以作为单药治疗的首选。

普瑞巴林(一线药物)与曲马多(二线药物)联用在减轻疼痛方面效果很好,不失为一对理想搭档,此外,普瑞巴林与度洛西丁也是一对不错的组合。

③使用药物时,应遵循「小量开始、逐渐加量、缓慢减停」的原则。

④服用普瑞巴林或加巴喷丁时,为避免头晕及嗜睡,首剂应睡前服药,每 3~7 天调量 1 次,不能马上停药,至少需要 1 周的时间逐渐减量直至停药。

⑤阿米替林首剂也应睡前服用,注意防止「体位性低血压」,有缺血性心脏病、急性心梗或前列腺肥大者禁用。此外,该药可能导致或加重认知障碍和共济失调。

⑥长期使用阿片类药物(如羟考酮)有可能产生依赖性,故通常使用不超过 8 周。一旦神经病理性疼痛病因去除或疼痛缓解后,应缓慢减少药量直至停药。曲马多尽管成瘾性小, 但也会产生一定的依赖性,故也不宜长期服用。

⑦曲马多不能和 5-羟色胺能药物(包括 5-HT 及 NE 再摄取抑制剂,如文拉法辛和度洛西汀)同时使用,以避免「5-羟色胺综合征」风险。

⑧药物起效往往需要一定的时间并且达到一定的剂量,这里面个体差异很大,很多患者疗效不好不是药物无效,而是因为没达到治疗量。因此,治疗不能急于求成,频繁换药。

小结

「痛性糖尿病周围神经病变」一直以来都是临床非常棘手的难题,对于本病目前尚缺乏特效治疗药物,因此,早期诊断、及早期预防就显得尤为重要。

除了要合理、规范地使用止痛药物之外,病因治疗同样不可忽视,只有标本兼治,才有望取得满意的临床效果。

本文作者 | 王建华,山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师

编辑: 董玥廷

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